（2015）江中法民二终字第305号

裁判日期: 2015-10-22

公开日期: 2015-12-31

案件名称

中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司与廖海军人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

广东省江门市中级人民法院

所属地区

广东省江门市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司,廖海军

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

广东省江门市中级人民法院民事判决书（2015）江中法民二终字第305号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司负责人：孔令杰，该公司总经理。委托代理人：黄文泰、许立庆，均系中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司职员。被上诉人（原审原告）：廖海军，男委托代理人：刘玉招，广东森德律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司（以下简称“平安保险江门支公司”）因与被上诉人廖海军人身保险合同纠纷一案，不服广东省江门市蓬江区人民法院（2015）江蓬法民二初字第288号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：2014年6月19日，余耀强驾驶粤JC45**号二轮摩托车（搭载乘客范启光）由开平往新会方向行驶，于新会区大泽镇小泽响水桥路段与廖正良驾驶的粤JZ98**号二轮摩托车（搭载乘客廖海军）发生碰撞，造成廖海军等人受伤及两车损坏的交通事故。2015年1月8日，江门市第三人民医院法医精神病司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定诊断廖海军目前可诊断为脑外伤所致智能损害（中度）。2015年1月15日，广东天地方正法医临床司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，该所阅片测量和计算廖海军颅骨缺损面积达6.0c㎡以上，认定廖海军脑外伤所致智能损害（中度），日常生活能力明显受限，需要指导等，鉴定廖海军的伤残等级属��项五级伤残及一项十级伤残。另查明：2011年12月6日，廖海军的父亲廖正良以廖海军为被保险人与平安保险江门支公司签订《人身保险合同》。投保主险为“意外伤害08（517）”，保险金额10000元；“智胜人生（821）”附加一年期短险“无忧意外（523）”，保险金额60000元。合同到期后，双方进行了续保，至保险事故发生时仍在保险期间内。合同内附的《平安意外伤害保险（2008）条款》第2.3条“保险责任”、“意外伤残保险金”规定：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”，“被保险人因同一意外伤害造成表1及表2所列伤残程度两项以上者，我们给付各项伤残保险金之和”。《平安附加无忧意外伤害保险条款》第2.3条“保险责任”、“意外伤残保险金”规定：“被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附‘残疾程度与给付比例表’（见表1）或‘三度烧烫伤与给付比例表’（见表2）所列伤残程度之一者，我们按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付‘意外伤残保险金’”，“被保险人因同一意外伤害造成表1及表2所列伤残程度两项以上者，我们给付各项伤残保险金之和”。上述保险条款所述的《残疾程度与给付比例表》没有单列脑的结构损伤，智力功能障碍及头颈总汇的结构损伤的残疾程度。诉讼中，平安保险江门支公司确认不申请重新鉴定。平安保险江门支公司提交了2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，��方当事人在诉讼中确认新标准适用于本案。根据该标准，颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态构成四级伤残；颅骨缺损大于等于6c㎡构成十级伤残。该标准前言部分第4.4条规定“当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；……”。说明部分载明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”。原审法院审理认为：本案案由立案时定为人寿保险合同纠纷定性不准，应予修正为人身保险合同纠纷。廖正良与平安保险江门支公司签订的保险合同是��方当事人的真实意思表示，没有违反法律的禁止性规定，故该保险关系合法有效，依法应受到法律保护。廖海军作为被保险人受伤后起诉请求平安保险江门支公司支付保险金，其诉讼主体适格，可以提起诉讼。关于廖海军是否构成五级伤残、十级伤残的问题。廖海军认为其伤残构成一项五级伤残及一项十级伤残，并且提供了广东天地方正法医临床司法鉴定所的《司法鉴定意见书》予以证实。平安保险江门支公司认为廖海军的鉴定报告套用的评残标准与合同约定不符，不认可廖海军构成两项伤残。原审法院认为，广东天地方正法医临床司法鉴定所是依法成立的鉴定机构，具有鉴定资质，其作出的鉴定意见具有较强的证明力，经过质证，能够作为证据使用。平安保险江门支公司虽然不认可该鉴定意见，但其不申请重新鉴定，也没有提出证据证明廖海军的鉴定意见存在缺陷，单凭抗辩不足以推翻廖海军提供的鉴定意见，故原审法院采信《司法鉴定意见书》，认定廖海军构成一项五级伤残，一项十级伤残。平安保险江门支公司应当支付多少保险金给廖海军的问题。保险条款所述的《残疾程度与给付比例表》较为粗糙，较重的伤残也难于在表中找到对应的等级，缺乏可操作性。廖海军续保期间，中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，粗略比对之下，廖海军的伤残等级在该标准中甚至相当于四级伤残，只是双方当事人没有要求重新评定，而廖海军在诉讼中主张按广东天地方正法医临床司法鉴定所鉴定的一项五级伤残和一项十级伤残计赔，故原审法院仍认定其构成一项五级伤残及一项十级伤残。双方当事人在诉讼中确认该标准适用于本案，根据该标准4.4条的规定，廖��军构成两处伤残，两处伤残等级不同，应以最重的伤残等级作为最终的评定结论予以理赔，也即应以五级伤残理赔，平安保险江门支公司应当赔付保险金42000元给廖海军（70000×60%=42000）。综上所述，廖海军的伤残属于保险合同的赔付范围之内，平安保险江门支公司应当给付保险金42000元给廖海军。因保险条款所附的《残疾程度与给付比例表》不具操作性，而新的《人身保险伤残评定标准》对多处伤残的评定原则为从高评定，廖海军要求两项伤残一并赔偿没有依据，原审法院予以部分支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条的规定，判决如下：一、平安保险江门支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付廖海军保险金42000元。二、驳回廖海军其他的诉讼请求。如果未按本判决��定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费938元，减半交纳469元，由廖海军负担36元，由平安保险江门支公司负担433元。上诉人平安保险江门支公司不服原审判决，向本院上诉称：原审判决认定事实错误、适用法律不当。根据双方保险合同的约定，被保险人因遭受意外伤害，并于事故发生之日起180日内造成本主险合同所附“残疾程度与给付比例表”（见表1）或“三度烧烫与给付比例表”（见表2）所列伤残程度之一者，平安保险江门支公司按表中所列给付比例乘以基本保险金额给付“意外伤残保险金”。廖海军提供的广东天地方正法医临床司法鉴定所《司法鉴定意见书》的评定标准是《道路交通事故受伤人员伤残评定》，与保险合同的约定不符，因此平安��险江门支公司未按照廖海军鉴定结论进行理赔符合法律规定和合同约定。且平安保险江门支公司在一审庭审中，本着有利于客户的原则提供了《人身保险伤残评定标准（2013）》，建议客户依据最新出台的该标准和保险合同重新进行司法鉴定。该评定标准记载，构成“1.2脑的结构损伤，智力功能障碍”，需对智力、智商、基本日常生活活动能力、护理依赖等方面进行综合评定，而廖海军提供的鉴定报告未以该评定标准作为依据，且未对上述方面进行鉴定。综上所述，每个行业、部门的依据标准不同所得的结论合同，廖海军鉴定报告的依据与保险合同约定不符，不应认定是意外伤残保险金给付比例的依据。遂请求：1、撤销原审判决，改判平安保险江门支公司无须支付保险金。2、判决廖海军负担本案一、二审的诉讼费用。被上诉人廖海军答辩称：廖正良在2011年12月6日开始向平安保险江门支公司购买《平安意外伤害保险2008》，该保险合同所附保险金赔付表在2013年6月4日已由中国保监会（2013）46号文废止了。而根据平安保险江门支公司提交的2013年6月8日中国保险行业协会《人身保险伤残评定标准》，对照廖海军的伤残等级，是属于脑结构损伤智力功能障碍四级伤残，按其新标准应该赔偿70%。一审法院按照五级伤残的60%比例赔付，与2013年新的人身保险伤残评定标准赔偿比例并不矛盾。而且一审法院向平安保险江门支公司释明并询问是否申请重新鉴定时，平安保险江门支公司明确表示不申请重新鉴定，且其没有相反的证据证明廖海军提交的司法鉴定报告存在违法的事实，应视为其认可廖海军提交的司法鉴定报告。根据保险法最大诚信原则，平安保险江门支公司不能再以伤残等级赔偿比例违反保险条款提出上诉，所以平安保险江门支公司的上诉没有事实和法律依据，应予驳回。经二审审理，本院对原审法院查明的事实依法予以确认。本院认为：本案属人身保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：平安保险江门支公司是否应当向廖海军给付涉案意外伤残保险金。结合案件查明的事实，廖正良与平安保险江门支公司签订的保险合同合法有效，且涉案事故发生在保险期间内，双方当事人对此均无异议。但在理赔过程中，双方当事人对给付保险金的评定��准产生分歧。廖海军主张其构成一项五级伤残和一项十级伤残，并提供了《江门市第三人民医院法医精神病司法鉴定所司法鉴定意见书》和《广东天地方正法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书》作为证据，至此，廖海军已完成其初步举证责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，平安保险江门支公司反驳廖海军的主张，其应当承担相应的举证责任。但平安保险江门支公司并未提供相应的证据予以证明，也无法推翻现有证据的证明力，同时又以该举证责任不在己方��在对方为由未向法院申请重新鉴定，故其应对此承担举证不能的法律后果。因此，平安保险江门支公司关于其不应当向廖海军给付涉案涉案伤残保险金的主张理据不足，本院不予支持。综上所述，上诉人平安保险江门支公司的上诉请求理据不足，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审案件受理费按原判决执行；二审案件受理费938元，由中国平安人寿保险股份有限公司江门中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　李　海审　判　员　　刘邦中代理审判员　　刘　蕊二〇一五年十月二十二日书　记　员　　陈月佩关注微信公众号“”