（2015）江蓬法民二初字第1074号
裁判日期: 2015-10-16
公开日期: 2016-01-04
案件名称
黄超杰与平安养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
江门市蓬江区人民法院
所属地区
江门市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
黄超杰,平安养老保险股份有限公司广东分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百三十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2015）江蓬法民二初字第1074号原告：黄超杰，男，汉族，1963年4月30日出生，住广东省江门市蓬江区。委托代理人：陈登嘉，系广东华南律师事务所律师。委托代理人：欧阳敏怡，系广东华南律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市天河区。负责人：陈钢。委托代理人：李小壮，系该公司员工。委托代理人：任静，系该公司员工。原告黄超杰诉被告平安养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称广东平安）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月14日受理后，依法适用简易程序由代理审判员陈钧独任审理，于2015年9月22日公开开庭进行了审理，原告黄超杰的委托代理人欧阳敏怡，被告广东平安的委托代理人李小壮到庭参加诉讼；又于2015年10月16日公开开庭进行了审理，原告黄超杰的委托代理人欧阳敏怡，被告广东平安的委托代理人李小壮到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄超杰诉称：2014年7月29日，原告黄超杰的工作单位江门市江海区浩源物业有限公司（以下简称浩源物业公司）在被告广东平安处投保了一份《团体人身保险》，保险合同号为GP04172001363067，保险期间为2014年7月29日至2015年7月28日止，被保险人包括原告在内的19名员工。保险项目有三项，分别为附加意外伤害团体医疗保险，保险金额为2万元／人；附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，保险金额为100／人；团体意外伤害保险，保险金额为20万元／人。2014年8月16日，原告黄超杰因意外导致左眼受伤，于8月19日入院接受治疗，8月30日出院，共住院11天。经江门市中心医院诊断，原告左眼盲。根据保险合同的约定，被告应赔付原告住院现金补贴1100元，意外伤残保险金8万元，合计81100元。随后，浩源物业公司为原告向被告申请理赔，但被告并未全额理赔，仅向原告支付住院现金补贴297.3元，意外伤残保险金21621.62元，合共21918.92元。余下的59181.08元理赔款项，被告一直拒绝赔付。为维护原告的合法权益，请求依法判令：一、被告向原告支付保险金59181.08元；二、本案诉讼费用由被告承担。原告黄超杰为支持其主张在举证期限内提供的证据及认为所证明的事实：1.原告的身份证1份，证明原告的诉讼主体资格。2.企业信用信息公示系统1份，证明被告的诉讼主体资格。3.江门市医疗机构门诊病历、江门市中心医院疾病证明书、住院病人情况介绍（商业保险专用）、广东南天司法鉴定所法医学司法鉴定意见书各1份，证明原告因意外受伤入院治疗11天，经诊断左眼盲，构成七级伤残的事实。4.人身保险合同纠纷1份，证明原告工作单位浩源物业公司为原告投保了团体人身保险，原告是该份保险的被保险人，享有向被告请求保险金的权利。根据保险合同约定，被告应向原告支付保险金81100元。5.中国银行支付业务收付款通知书1份，证明被告仅向原告支付了保险金21918.92，仍有59181.08元未支付。6.平安团体人身险被保险人清单复印件1份，证明被告提供的证据1不真实，原告在投保时，被告仅要求填写被保险人的姓名及身份证号码，其他均是后来补上的。7.缴费通知书1份、银行转账凭证1份，证明被告通知缴费时没有告知不同职业类别收取不同保费；被告只告知缴纳保费200元一人，并未告知200元一人是保安人员的缴费标准。被告广东平安答辩称：原告黄超杰投保时告知的职业及职业代码为“保安人员1803007”，但实际从事工作为电工，存在着故意不如实告知且不如实告知的事宜足以影响被告决定是否提高保险费率，因此，被告按照实收保费和应收保费的比例给付保险金，符合保险法规定和保险合同的规定。1.案涉的保险合同投保人是浩源物业公司，投保时间为2014年7月，投保人在投保时提供的《平安团体人身险被保险人清单》中明确载明黄超杰的职业及职业代码为“保安人员1803007”，但案涉事故发生后，被告的工作人员与原告黄超杰做了一份《人伤调查笔录》，笔录中黄超杰确认其“2012年12月加入浩源物业公司，从事电工岗位，平时会做一些电工、电焊的工作”，浩源物业公司作为黄超杰的用人单位，对黄超杰的职业是非常清楚的，但其为了少缴保费，在投保时故意不如实告知黄超杰的职业。2.案涉的保险合同所附带的《平安团体意外伤害保险（2013版）条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款》中“危险变更通知”明确约定被保险人变更职业或工种依照保险人职业分类危险程度降低或增加时，投保人应于10日内以书面形式通知保险人。否则，在被保险人所变更的职业或工种危险程度增加且发生保险事故的，保险人有权按实收保费与应收保费的相对比例计算给付保险金。从保险行业中关于被保险人职业类别来看，保安人员属于3类人员，而电工属于5类人员，即是团体人身保险中，被保险人的职业风险低，保险人收取的保费也抵；如被保险人职业风险高，则保险人收取的保费也高。故被告按照实收保费和应收保费的比例给付保险金，符合保险法规定和保险合同的约定。被告广东平安为支持其主张在举证期限内提供的证据及认为所证明的事实：1.平安团体人身险被保险人清单1份。2.人伤调查笔录1份。证据1-2共同证明投保单位浩源物业公司在投保时告知原告职业为保安人员，但实际岗位为电工，从事电工、电焊工作以及原告是在从事烧焊时发生的意外事故。保安人员与电工的职业风险明显不一致，投保人存在着故意不如实告知职业且足以影响投保人是否提高费率承保。3.平安团体意外伤害保险（2013版）条款1份。4.平安附加意外伤害团体医疗保险条款1份。5.平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险条款1份。证据3-5共同证明投保人负有如实告知被保险人职业的义务，以及被保险人变更职业或工种依照保险人职业分类危险程度降低或增加时，投保人应于10日内以书面形式通知保险人，否则，在被保险人所变更的职业或工种危险程度增加且发生保险事故的，保险人有权核实收报费与应收保费的相对比例计算给付保险金。经审理查明：2014年7月29日，浩源物业公司在被告广东平安处为公司员工投保了一份《团体人身保险》，保险合同号为GP04172001363067，保险期间为2014年7月29日至2015年7月28日止，被保险人包括原告黄超杰在内的19名员工。保障内容有三项，分别为：团体意外伤害保险，保险金额为20万元／人，赔付标准为身故按100%赔付，伤残按2014年《人身保险伤残评定标准》按比例赔付；附加意外伤害团体医疗保险，保险金额为2万元／人，赔付标准为免赔100元，合理费用100%赔付；附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，保险金额为100／人，赔付标准为每天100元，最多给付180天。保费为200／人。2014年8月16日，原告黄超杰因意外导致左眼受伤，于8月19日入院接受治疗，同年8月30日出院，共住院11天。经江门市中心医院诊断，原告左眼盲。原告经过广东南天司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级为七级，根据保险合同的约定，被告应赔付原告住院现金补贴1100元，意外伤残保险金8万元（20万元×40%），合计81100元。随后，江海浩源物业有限公司为原告向被告申请理赔，但被告并未全额理赔，仅向原告支付住院现金补贴297.3元，意外伤残保险金21621.62元，合共21918.92元。余下的59181.08元理赔款项，被告一直拒绝赔付。被告广东平安对上述事实和计算标准没有异议，但认为原告没有足额缴纳保费，因此按比例赔付。平安养老保险股份有限公司平安团体意外伤害保险（2013版）条款第十七条约定投保人变更行业或被保险人变更职业或工种时，投保人应于10日内以书面形式通知本公司。投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起，根据其危险程度变更后的应收保险费与实收保险费的差额退还相应的未满期净保险费；其危险程度增加时，本公司自接到通知之日起，根据其危险程度变更后的应收保险费与实收保险费的差额增收相应的未满期保险费。投保人所变更的行业或被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依上述约定通知本公司，且发生保险事故的，本公司按实收保险费与应收保险费的相对比例计算给付保险金。被告提交平安团体人身险被保险人清单一份，投保单位是浩源物业公司，第15项是黄超杰，意外伤害保额为20万，保费为200元，职业是保安人员。原告提交平安团体人身险被保险人清单复印件一份，投保单位是浩源物业公司，第15项是黄超杰，其后空白。平安养老保险股份有限公司出具缴费通知书一份，内容为：投保费200元／人／年，保险项目是意外伤害保险20万元（身故按100%赔付，伤残按2014年《人身保险伤残评定标准》的比例赔付）；附加意外伤害团体医疗保险，保险金额为2万元／人，赔付标准为免赔100元，合理费用100%赔付；附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，保险金额为100／人，赔付标准为每天100元，最多给付180天。贵单位本次投保被保险人19人，合计保费为3800元。被告提交一份人伤调查笔录，内容为黄超杰回答于2012年12月加入浩源物业公司，从事电工岗位。本院认为：浩源物业公司为原告在被告处投保团体人身保险，保险事故发生后，原告向被告索赔，本案是人身保险合同纠纷。原告认为被告没有按合同约定赔付保险金，因此起诉，主体适格。关于被告应否全额赔付保险金的问题。被告辩称原告明知黄超杰职业是电工，但是为了少缴保费故意隐瞒职业，投保保安人员，因此按比例赔付。本院认为：1.被告提交给原告人身保险合同、团体人身保险保险单、缴费通知书中都没有提及保费与职业有关，不同职业需要缴纳不同保费的情况。假如原告缴纳保费与职业有密切联系，且事关赔付比例的重大事项，被告应当在保险合同、保险单、缴费通知书上用加黑加粗字体注明该注意事项，或在保险合同、保险单、缴费通知书或条款中列明各职业承担不同的风险以及相对应的保费，但被告除了在保险条款中的一段话提及后，并没有在其他地方提起，且该段话属于减免被告责任的内容。2.被告称在缴费通知书上注明“若投保人收到保单后有任何不满，可于收到保单后十日内申请退保”，但在保险合同、保险单上均没有提及被保险人的职业，原告无法得知购买的保费与职业不对应，也无法提出。3.在员工福利保障计划说明书及缴费通知书、保险合同中只有“投保费200元／人／年，保险项目是意外伤害保险20万元（身故按100%赔付，伤残按2014年《人身保险伤残评定标准》的比例赔付）；附加意外伤害团体医疗保险，保险金额为2万元／人，赔付标准为免赔100元，合理费用100%赔付；附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险，保险金额为100／人，赔付标准为每天100元，最多给付180天”，没有提及职业类别与保费不对应则不全额赔付。因此，根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，在被告没有明确提示注意职业类别与保费不对应则不全额赔付的情况下，员工福利保障计划说明书及缴费通知书上的内容按照通常理解解释应为只要缴纳200元保费／人／年，即享有意外伤害保险20万元、附加意外伤害团体医疗保险2万元／人、附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险100／人，赔付标准为每天100元。综上，被告广东平安应向原告黄超杰赔付81100元，扣除已赔付的21918.92元，还需赔付59181.08元。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内向原告黄超杰支付保险金59181.08元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1280元，减半收取640元由被告平安养老保险股份有限公司广东分公司负担。如不服本判决，可在送达判决书之日起十五日内向本院提交上诉状提出上诉，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定的期限内履行义务的，权利人可在本判决发生法律效力后，上述履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。代理审判员 陈 钧二〇一五年十月十六日书 记 员 曾燕萍 来自