（2015）通民二初字第163号
裁判日期: 2015-10-16
公开日期: 2016-06-22
案件名称
师兴伟诉中国人寿保险股份有限公司通海县支公司健康保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
通海县人民法院
所属地区
通海县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
师兴伟,中国人寿保险股份有限公司通海县支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条，第十条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十一条，第四十四条第一款，第六十条第一款
全文
云南省通海县人民法院民 事 判 决 书（2015）通民二初字第163号原告师兴伟，男，汉族，现年53岁。委托代理人孙明伟，云南多思律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告中国人寿保险股份有限公司通海县支公司。负责人冯元应，任公司经理。委托代理人陈少敏，云南恩奇律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。原告师兴伟与被告中国人寿保险股份有限公司通海县支公司（简称人寿保险通海支公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2015年7月31日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年8月26日对本案进行公开开庭审理。原告师兴伟及其代理人孙明伟，被告人寿保险通海支公司代理人陈少敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告师兴伟诉称，2008年11月29日，原告与被告签订一份合同（组）号码2008-530000-425-05051155-9，投保单号1001530500976680的《康宁终身保险合同》，该合同于2008年12月2日生效。2015年4月8日，原告因患“全心衰心脏扩大窦性心律心功能Ⅳ级”而住昆明医科大学第一附属医院治疗。经诊断，原告的病情为“主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣脱垂并重度关闭不全致左房、三尖瓣中等量反流；二尖瓣少量反流，重度肺动脉高压窦性心律心届增大心功能Ⅲ级”，该疾病严重危及原告的生命健康。经在该医院施行“主动脉瓣置换术＋三尖瓣成形术”手术治愈，于2015年4月29日出院。原告认为此次患病符合以上《保险合同》所指的“重大疾病”，因此，依据该《保险合同》第五条要求被告承担保险责任，给付重大疾病金，但遭到拒绝。为维护原告的权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条之规定，特此起诉，请求人民法院判令被告按照保险合同约定承担保险责任，给付重大疾病保险金40000元并承担与本案有关的诉讼费用。被告人寿保险通海支公司辩称，原告于2008年12月29日向被告投保康宁终身险一份，保险金额20000元，保单号100530500976680，合同生效日2008年12月2日。双方约定的《康宁终身保险条款》（02007）修订版）第五条第一款载明：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付终止。”第二十三条具体明确了“本合同所指的“重大疾病”是被保险人发生合同所列的符合定义所述条件的重大疾病或手术共计十种。原告根据昆明医科大学第一附属医院《医保出院证明》及《诊断证明书》，主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣脱垂并重度关闭不全致左房、三尖瓣中等量反流；二尖瓣少量反流，重度肺动肪高压窦性心律心届增大心功能Ⅲ级。主院行“主动脉瓣置换术＋三尖瓣成形术”，术后恢复出院，提出理赔申请。被告经审查认为：原告所患疾病及手术不属于合同第二十三条定义所述条件的十种疾病，手术范围，即不属于合同第五条第一项所约定的“重大疾病”保险责任范围。根据原、被告的诉辩，本院对双方无争议的如下事实予以认定：2008年11月29日，原告向被告投保康宁终身保险（2007年版）。2008年12月1日，原、被告签订保险合同（组）号为2008-530000-425-05051155-9，保险单号1001530500976680的《康宁终身保险合同》，合同记载：合同由保险单及所附条款、现金价值表、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成；凡七十周岁以下、身体健康者均可作为保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（简称本公司）投保本保险；本合同自本公司同意承保，收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效，除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期；保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止；在本合同保险期间，本公司对被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险，本合同继续有效；投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故之日起十日内以书面形式通知本公司，否则应承担迟延致使公司增加查勘、检验等费用，若由此造成保险事故的性质、原因、损害程度无法确定的，本公司对无法确定的部分不承担给付保险金责任。但因不可抗力导致的迟延除外；本合同所指的重大疾病是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计十种，均为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病。该合同对主动脉手术的定义和解释是：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉血管成形述不在保障范围内。本案的保险单记载：投保人师兴伟，被保险人师兴伟，合同生效日期2008年12月2日，投保客户号2008-532424-50002796-3，交费方式年交，交费日期每年的12月2日，被保险人客户号2008-532424-50002796-3；主合同保单号2008-530000-425-05051155-9，险种名称康宁终身保险（2007修订版），保险金额20000元，保险期间终身，交费期满日2018年12月1日，标准保费3860元。2008年12月2日，原告向被告交纳首期保险费3860元。此后，原告按期交纳保险费至今。2015年3月27日，原告被诊断为全心衰竭后转入昆明医科大学第一附属医院住院治疗。期间，原告的病被诊断为“主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣脱垂并重度关闭不全致左房、三尖瓣中等量反流；二尖瓣少量反流，重度肺动脉高压窦性心律心届增大Ⅲ级”。2015年4月21日，原告在该院行“主动脉瓣置换术＋三尖瓣成形术”2015年4月29日，原告术后出院，其出院时的病情为“主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣脱垂并重度关闭不全致左房、三尖瓣中等量反流；二尖瓣少量反流，重度肺动脉高压窦性心律心届增大心功能Ⅱ级”之后，原告向被告申请理赔，被告以原告所患之病不属合同约定的重大疾病为由拒绝理赔。2015年7月31日，原告诉至本院要求被告按合同约定按基本保险金额的二倍给付重大疾病保险金40000元。本院认为，本案的保险合同系合同双方的真实意思表示，且未违反法律的禁止性规定，合同已于2008年12月2日成立并生效。原、被告均应全面履行自己的合同义务。本案是因原告所行之“主动脉瓣置换术＋三尖瓣成形术”是否属于被告承保的主动脉手术引发的纠纷。本案保险条款第二十三条第10项对主动脉手术的释义是：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉血管成形术不在保障范围内”。现当事人对该解释的理解发生争议，应当适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定（即“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”）。但是，适用上述规定应先按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条的规定（“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人，人民法院应予认可”）对保险条款解释的术语是否属于非保险术语进行识别，若是对保险术语进行的解释，则可直接适用上述第三十条的规定；若不是，则应先适用上述第十七条的规定，先识别然后再确根据识别结果确定是否应当适用不利解释原则。本案所涉“主动脉手术”属于非保险术语，对该术语的解释应当依据医学专业的定义进行确定。根据人民卫生出版社出版的《系统解剖学》第三版第212页至第213页对“主动脉”和“主动脉瓣”的描述，主动脉瓣是心脏的一部份，不是主动脉的一部份。因此，被告在保险条款中对“主动脉手术”所作的解释符合专业意义，本院予以采纳。在此前提之下，本案不适用上述规定的不利解释原则，原告所行之手术不属于主动脉手术，原告要求给付保险金的请求，没有事实依据，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：驳回原告师兴伟的诉讼请求。案件受理费800元，减半收取400元，由原告师兴伟负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。本案生效判决书确定的履行期限届满，当事人向人民法院申请强制执行的期限为两年。审判员 刘焕玲二〇一五年十月十六日书记员 蔡林成 百度搜索“”