（2015）兰铁民初字第95号
裁判日期: 2015-10-16
公开日期: 2016-03-08
案件名称
原告郭建明与被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司意外伤害保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
兰州铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郭建明,永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第一百一十四条第一款
全文
{C}兰州铁路运输法院民 事 判 决 书（2015）兰铁民初字第95号原告郭建明，男，汉族，1977年8月5日出生，中华联合财产保险股份有限公司职员，住甘肃省兰州市七里河区。委托代理人赵振彦（系原告表兄），男，甘肃西发物流有限责任公司法律顾问，住甘肃省兰州市城关区。被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司，住所地甘肃省兰州市七里河区。负责人闫强，该公司总经理。委托代理人陈泉，男，该公司员工，住该公司。委托代理人赵博源，男，该公司员工，住该公司。原告郭建明与被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员强唐生独任审判，公开开庭进行了审理。原告郭建明及委托代理人赵振彦，被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司委托代理人陈泉、赵博源到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭建明诉称，2015年5月5日，原告在下班途中不慎踩在一块石头上摔倒，住院治疗诊断为左腿胫骨远端粉碎性骨折。原告的伤情经司法鉴定机构鉴定为九级伤残。原告在被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司投保了团体人身意外伤害保险，保额为20万元，附加意外伤害医疗保险2万元。根据法律和保险合同约定，被告应在保险责任范围内承担赔偿责任。原告向被告索赔时，被告均以各种借口拒绝，为维护原告的合法权益，故请求法院依法判令被告向原告支付伤残赔偿金4万元，医疗费2万元，鉴定费0.15万元，以上共计6.15万元。被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司辩称，对原告陈述的事故真实性没有异议，对诉求有异议。医疗费用2万元被告可以承担。伤残赔偿金4万元，经答辩人核实，原告实际构成的伤残等级不符合双方保险合同约定，不予理赔。经审理查明，2014年11月25日，被告为原告等15名员工投保了团体人身意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险条款（2010版），投保人和保险人均为被告，被保险人及受益人为原告等15名员工。团体人身意外伤害保险每人保险金额为20万元，附加意外伤害医疗保险每人保险金额为2万元，保险期限为2014年12月1日零时至2015年11月30日二十四时止。2015年5月5日，原告在下班途中不慎摔倒，送至医院经诊断为左胫骨远端粉碎性骨折，住院治疗好转后出院，共计产生医药费53065.94元，其中医保统筹支付1994.1元。原告在事故发生后及时向被告进行了报案，并在出院后委托甘肃科信司法医学鉴定所对其伤残等级进行了司法鉴定，依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）评定原告损伤等级为九级伤残。原、被告双方就保险金理赔问题协商无果后，遂酿成纠纷。以上事实，有下列证据予以证明：1、永安财产保险有限公司团体人身意外伤害保险保单及受益人清单各一份，证明了原告与被告形成保险合同关系的事实；2、报案录音光盘及书面材料各一份，证明了原告依照合同约定在事故发生后向被告报案的事实；3、病历一份，证明了原告在事故发生后住院治疗的事实；4、医疗费发票四份，证明了原告累积支付医疗费53065.94元的事实；5、《司法医学鉴定意见书》一份，证明了经司法鉴定机构鉴定，原告的伤残等级为九级的事实；6、发票一张，证明了司法鉴定费为1500元的事实；7、《人身保险伤残等级评定标准》一份，证明了九级伤残的赔付比例为20%的事实；8、当事人陈述。以上证据，经本院开庭质证，内容真实、合法、有效，本院予以确认。本院认为，保险目的即为规避风险与减少损失。原、被告双方应该依照合同约定，遵循诚实信用的原则全面履行自己的义务。本案中，原告作为团体人身意外伤害保险合同的被保险人和受益人，在身体遭受意外伤害时，被告应当依照合同约定，根据原告的伤残等级向其履行给付保险金的义务。《永安财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第二十三条第（二）项伤残保险金申请：（1）保险金理赔申请书；……（5）二级以上（含二级）或保险人认可的医院或司法鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书。根据该条约定，原告委托具有司法鉴定资格的机构出具了鉴定意见书，经鉴定原告的损伤为九级伤残，故对被告辩称原告伤残等级评定与实际不符的辩解意见，本院不予采纳。被告应当依据鉴定意见书确定的人身保险残疾程度，按照保险金给付比例，在保险金限额内，给付原告团体人身意外伤害保险金4万元（20万元×20%），给付附加意外伤害医疗费用保险金2万元。因被告拒绝根据合同理赔保险金，原告为维护自己的合法权益，对伤残等级进行了鉴定，由此产生的鉴定费用理应由被告承担。综上所述，本院对原告的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款、第一百一十四条第二款之规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司于本判决生效之日起十日内，给付原告郭建明团体人身意外伤害保险金4万元，意外伤害医疗费用保险金2万元。二、被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司于本判决生效之日起十日内，给付原告郭建明鉴定费1500元。本案案件受理费669元（原告已预交，本判决生效后退还原告），由被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司负担（于判决生效之日起七日内向本院缴纳）。如果被告永安财产保险股份有限公司兰州市七里河支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或诉讼代表人的人数提出副本，上诉于兰州铁路运输中级法院。代理审判员 强唐生二〇一五年十月十六日书 记 员 岳亚丽 来源：百度搜索“”