（2015）黔义民商初字第00084号
裁判日期: 2015-10-16
公开日期: 2015-11-10
案件名称
张永志与中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司财产保险合同纠纷一审民事判决书
法院
兴义市人民法院
所属地区
兴义市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张永志,中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十八条第一款，第三十九条第一款；《中华人民共和国合同法》：第五十六条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
贵州省某市人民法院民 事 判 决 书（2015）黔义民商初字第00084号原告张永志。委托代理人方世长，贵州年成律师事务所律师，特别授权代理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司。负责人周玉霞，该支公司总经理。委托代理人付光禄，贵州权衡律师事务所律师，特别授权代理。原告张永志诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称太平洋人保黔西南支公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2015年8月12日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员刘远高于2015年9月18日公开开庭进行了独任审理。原告张永志委托代理人方世长，被告太平洋人保黔西南支公司的委托代理人付光禄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张永志诉称，2013年12月24日，原告所在的用工单位即某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部向被告投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险期间自2013年12月24日0时起至2014年6月22日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2014年6月3日，被告同意将保险期限由2014年6月22日24时顺延至2014年12月21日24时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2014年4月10日17时30分左右，原告在某某博览城工地上扎钢筋时不慎从6米高的楼层坠下摔伤，2014年11月28日经某市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》［市人社工伤认决字（2014）169号］认定原告在工作中所遭受的事故损害为工伤，2015年1月30日某某劳动能力鉴定委员会以劳动能力鉴定结论书（NO：20141374号）认定原告的劳动功能障碍等级为伤残十级。2015年4月8日被告委托的某某人民医院司法鉴定所对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见是原告的伤情不构成伤残等级，被告以此为由拒绝承担保险责任。但被告提供给鉴定单位对照的依据即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已经废止。故原告诉至人民法院请求：1、依法判令被告给付给原告保险金110000元（注：伤残保险金600000元×10%（十级伤残）＝60000元，医疗保险金50000元，合计110000元）；2、诉讼费由被告承担。被告太平洋人保黔西南支公司辩称，第一、2013年12月24日，原告所在的用工单位即某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部向被告投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险属实，发生保险事故时在保险合同有效期内。但原告要求被告支付残疾保险金60000元不符合原告与某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部签订的《中国太平洋人寿保险股份有限公司建筑（B）团体意外伤害保险条款（2009版）的约定，根据该约定，原告的伤残等级达不到保险合同约定的伤残赔付标准，被告有权拒赔；第二、根据保险合同的约定，即甲类用药被告全额赔付，乙类用药按85%的比例赔付，丙类用药由原告自负的约定。被告已按约定赔付了原告医疗保险金38195.10元。综上，原告诉请被告赔付其残疾保险金和医疗保险金于事实无据，请求法院依法驳回原告的全部诉讼请求。本案争议焦点，被告拒赔的理由是否成立，若不成立，残疾保险金和医疗保险金应以何标准和方式进行给付？经审理查明，2013年12月24日，原告所在的用工单位即某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部向被告投保建筑工程（B）团体意外伤害保险和附加建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险，保险金额分别为600000元／人和50000元／人。保险期间自2013年12月24日0时起至2014年6月22日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，后保险期间延至2014年12月23日24时止。《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》载明“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致残疾的，本公司按照该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金”。《团体人身保险保险单》特别约定载明“对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿，除本特别约定外，本保险无其他特别约定及附加协议”。原告对此条款无异议。2014年4月10日17时30分左右，原告在某某博览城工地上扎钢筋时不慎从6米高的楼层坠下摔伤后到某某人民医院进行治疗，经诊断，原告右侧3-11肋骨骨折并血气胸。原告住院产生的医疗费61192.04元，某某建工集团第二建筑工程有限责任公司已全额支付完毕。2015年4月8日被告委托的某某人民医院司法鉴定所对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》［注：保监发（1999）237号中的人身保险残疾程度与保险金给付比例表，八至十级伤残不在赔偿之列］，某某人民医院司法鉴定所于2015年4月8日以（2015）临鉴字第240号《司法鉴定意见书》认定原告的伤情不构成伤残等级。后被告按照甲类用药全赔、乙类用药赔85%，丙类用药由原告自负的赔付标准于2015年6月15日赔偿原告张永志医疗保险金38195.10元。另查明，2014年11月28日某市人力资源和社会保障局以工伤认定书《（市人社工伤认决字（2014）169号》认定原告在工作过程中受到的伤害为工伤，2015年1月30日某某劳动能力鉴定委员会以《劳动能力鉴定结论书》（NO：20141374号）认定原告的劳动功能障碍等级为伤残十级。原告向某市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求与某某建工集团第二建筑工程有限责任公司解除事实劳动关系并支付其工伤保险待遇及相关费用107187元，后某市劳动争议仲裁委员会以兴劳（人）仲案裁字（2015）23号《仲裁裁决书》裁决解除原告与某某建工集团第二建筑工程有限责任公司的劳动关系并由某某建工集团第二建筑工程有限责任公司赔偿原告工伤保险待遇及相关费用共计85136.29元。后原告申请本院强制执行［（2015）黔义执字第01222号］，2015年8月3日，某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部支付原告20000元。以上事实，有原、被告的当庭陈述，原告所举的《团体人身保险单》、《建筑工程（B）团体意外伤害保险条款》、《建筑工程（B）意外伤害团体医疗保险条款》、《工伤认定书》、《劳动能力鉴定结论书》、《司法鉴定意见书》及被告所举的《住院一日清单》、《理赔领款通知书》等在卷为据，故作认定。本院认为，某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部为其工人向被告投保了人身意外伤害保险及团体医疗险保险，被告收取保费后某某建工集团第二建筑工程有限责任公司某某博览城项目部与被告之间的保险合同成立并生效，双方均应按保险合同的约定全面履行自己的合同义务。原告作为本保险合同的受益人，原告在保险合同的有效期内因工作原因遭受意外伤害就医并作出伤残等级鉴定后，原告有权按照保险合同的约定要求被告向其支付残疾保险金和医疗保险金。关于原告诉请的意外伤害残疾保险金是否在约定理赔之列的问题，根据2013年6月4日中国保险监督管理委员会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》［保监发（2013）46号］第五条“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行”、第六条“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止”的规定。被告以已废止的残疾程度与保险金给付比例表作为鉴定依据申请鉴定部门对原告的伤残等级进行鉴定，得出原告的伤情达不到伤残等级，因鉴定部门鉴定所依据的法律规范已废止，被告以鉴定达不到伤残等级拒赔的辩解理由，依法不能成立。关于被告诉请的残疾保险金及医疗保险金如何确定的问题。被告以废止的残疾程度与保险金给付比例表进行约定意外伤害残疾保险金的赔付，此约定严重排除了原告在遭受意外事故伤害经鉴定为十级伤残后依据保险合同享有的理赔权利，故被告提供的格式保险合同中的此条款应属无效，但此条款无效并不导致合同整体无效，故原告有权依据合同有效条款要求被告给付意外伤害残疾保险金。根据有约定从约定，无约定从法定之民事契约精神，本案保险责任事故发生于2014年4月，根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》前言3《标准的内容和结构》中“伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%”的规定。原告的劳动功能障碍等级为伤残十级，经审查，原告按此鉴定标准诉请残疾保险金并无不当，故原告诉请的残疾保险金为60000元（600000元／人×10%）；医疗保险金按照保险条款的特别约定即80%的比例赔付，原告对此条款的约定内容亦无异议。故原告诉请的医疗保险金为10758.53元［（61192.04元（医疗费）×80%（赔付比例）-38195.10（已理赔部分）］。同时原告受伤后产生的合理医疗用药并非原告所能管控，若控制用药，亦不利于医疗部门对伤者抢救，故对被告此抗辩主张，不予采信，工伤保险属于社会保险，具有强制性。意外伤害保险属于商业保险，体现的是契约自由之原则，即投保的自愿性，故二者可以并存，即原告虽已取得部分工伤保险待遇赔偿，并不影响原告基于人身意外伤害险保险合同的约定向被告主张赔偿残疾保险金及医疗保险金。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条、第三十九条第二款、《中华人民共和国合同法》第五十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司赔偿原告张永志残疾保险金60000元、医疗保险金10758.53元，共计70758.53元。二、驳回原告张永志的其余诉讼请求。案件受理费2500元，减半收取1250元，由原告张永志承担250元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司黔西南中心支公司负担1000元。上列义务，限判决生效后十日内自动履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。逾期不上诉，则本判决发生法律效力。权利人可在判决书明确的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员 刘远高二〇一五年十月十六日书记员 陶 进 来自