（2015）佛城法民二初字第1177号
裁判日期: 2015-10-16
公开日期: 2016-09-30
案件名称
郑立挺与幸福人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
佛山市禅城区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑立挺,幸福人寿保险股份有限公司佛山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款，第二十五条
全文
广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛城法民二初字第1177号原告郑立挺，男，汉族，住广西壮族自治区贵港市港南区。公民身份号码×××7557。委托代理人邓晟，北京市中伦文德（广州）律师事务所律师。委托代理人赖永明。被告幸福人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地广东省佛山市禅城区。注册号（分）440600000018417。负责人罗伟村，总经理。委托代理人张立明，男，汉族，××年××月××日出生，住吉林省松原市宁江区。系被告员工。委托代理人郑素云，女，汉族，××年××月××日出生，住广东省汕头市潮阳区。系被告员工。原告郑立挺诉被告幸福人寿保险股份有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年9月6日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员霍沛莹独任审理，并于2015年9月28日公开开庭进行了审理。庭审时，原告委托代理人邓晟及被告委托代理人张立明、郑素云均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：佛山市锐力机械有限公司（简称佛山锐力公司）于2011年10月为其员工在被告处投保了保险单号为890000536158的幸福附加团体意外伤害保险（A款）（以下简称意外伤害保险）、幸福附加团体意外伤害医疗保险（以下简称医疗保险）、幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险（以下简称住院津贴保险），保险金额及份数分别为200000元、25000元、8份，保险期间均自2011年10月10日零时至2012年10月10日零时。原告于2012年4月18日入职佛山锐力公司，佛山锐力公司向被告提出更换被保险人申请，并于2012年4月28日批准通过，原告成为上述保险的被保险人。2012年7月29日，原告在佛山锐力公司工厂工作时因跌倒发生意外，导致左髌骨骨折、头皮裂伤，并于2012年7月29日至2012年8月21日在广西玉林骨科医院住院治疗23天，支出医疗费9320.5元；2013年5月2日至2013年5月18日在广西玉林骨科医院住院治疗16天，支出医疗费7532.53元。根据幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险每份10元津贴的规定，原告共投保8份，原告共住院39天，故住院津贴应为3120元。原告于2013年8月28日提交理赔申请书，被告于2013年11月14日出具不予受理通知书。为维护原告的合法权益，原告特向法院起诉，请求判令：一、被告赔偿原告保险赔偿金19973.03元及利息（自2013年11月14日计至实际清偿日，按照中国人民银行同期贷款利率加收50%）；二、本案诉讼费由被告负担。被告提交书面答辩称：一、根据《幸福附加团体意外伤害医疗保险条款》第2.2款约定：“若被保险人因意外伤害事故所致的伤害经医院进行治疗，对被保险人自事故发生之日起180日内所发生的，符合被保险人投保地社会基本医疗保险范围内的必要且合理的费用，在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿及本附加险合同人民币100元的免赔额后给付意外伤害医疗保险金”。可知，保险责任期限为保险事故发生后180日，而原告2013年5月2日的住院已超出保险合同约定的责任期限范围，被告不应支付该次住院医疗费7532.53元。二、原告并非投保人佛山锐力公司的员工，被告不应支付保险金。《中华人民共和国保险法》第十二条第一款规定：“人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益》。”第六款规定：“保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。”第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”投保人佛山锐力公司于2011年10月13日在被告处购买了意外伤害保险、医疗保险、住院津贴保险，保险期间为2011年10月10日零时至2012年10月10日零时。2012年4月27日，被告收到佛山锐力公司提供的《保全作业申请书》，将原告增加至被保险人清单中。但在原告出险后，根据被告的调查，原告所在单位与投保单位不一致。根据访谈笔录，原告自述2012年4月7日入职泰博雕刻有限公司工作；根据电话录音，原告的同事安伟自述其与郑立挺在泰博雕刻公司工作。因此，原告并非在投保人单位工作，投保人与原告之间不存在劳动关系，投保人与原告之间无保险利益，被告不应支付保险金。诉讼中，原告举证及被告质证如下：1、原告的身份证，被告的企业机读档案资料、组织机构代码证，证明原、被告的诉讼主体资格。被告质证对该组证据的真实性、合法性、关联性无异议。2、保险单一份、保全批单一份、890000536158号保单更换被保险人人名清单一份，证明原告与被告之间的保险合同关系，原告为被保险人和受益人。被告质证对该组证据的真实性、合法性、关联性无异议。3、××证明两份、玉林市医院统一住院收费收据两份、××案首页两份、超声检查报告单一份、2次入院记录一份、出院记录两份、手术记录一份、××人费用清单两份，证明保险事故的发生以及原告受伤治疗的记录及产生的费用。被告质证对该组证据的真实性、合法性、关联性无异议。4、劳动合同一份、单位证明一份，证明原告与佛山锐力公司之间的劳动合同关系，原告系佛山锐力公司的员工。被告质证对该组证据的真实性有异议。5、不予受理通知书一份，证明原告通过佛山锐力公司提出索赔申请，被告予以拒赔，至今未赔偿。被告质证对该证据的真实性、合法性、关联性无异议。诉讼中，被告举证及原告质证如下：1、团体人身险投保单一份、郑立挺访谈笔录一份、郑立挺电话录音一份、郑立挺电话录音文字整理一份、安伟电话录音一份、安伟电话录音文字整理一份、泰博雕刻有限公司和锐力机械公司大门照片，证明投保单位为佛山锐力公司，原告工作单位为泰博雕刻有限公司，泰博雕刻有限公司与佛山锐力公司为两个不同的公司。原告质证对团体人身险投保单的真实性、合法性、关联性无异议，根据该投保单可知佛山锐力公司为原告所投保的金额及被告应赔付的金额；对郑立挺访谈笔录的真实性、合法性无异议，但对关联性不确认，原告陈述其是泰博雕刻有限公司的员工是自己的误解，由于佛山锐力公司和泰博雕刻有限公司同租一个地址且由同一个大门进入，故原告产生了此误解。在笔录中第二页第三行，被告询问原告事故发生时是否有人见到，原告陈述他的同事安伟见到，并提供了安伟的电话，被告据此找到了安伟；对郑立挺电话录音、郑立挺电话录音文字整理的真实性确认，合法性、关联性不予确认，当时被告并未告知是用于调查保险事故用的；对安伟电话录音、安伟电话录音文字整理的真实性、合法性、关联性无异议，根据安伟的访谈录音可知安伟的老板是梁广进，而梁广进是佛山锐力公司的老板，安伟是原告的同事，故可印证原告就是佛山锐力公司的员工而非泰博雕刻有限公司的员工；对泰博雕刻有限公司和佛山锐力公司大门照片的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，根据该照片可知泰博雕刻有限公司和佛山锐力公司是同一个地址，故让原告产生误解。2、保全作业申请书，证明原告于2012年4月27日加入到投保单位佛山锐力公司的被保险人清单中。原告质证对该证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，该证据证明原告就是佛山锐力公司的员工，且原告保全经被告核实同意。3、团体人身险保险合同一份、幸福附加团体意外伤害保险（A款）条款（以下简称意外伤害保险条款）一份、幸福附加团体意外伤害医疗保险条款（以下简称医疗保险条款）一份、幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险条款（以下简称住院津贴医疗保险条款）一份，证明保险责任期限为事故发生后180日内，超过该期限后保险公司可以拒赔。原告质证对该证据的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，保险条款中第2.2条款属于免责条款，保险公司应尽释明义务，被告没有证据证明其对原告履行释明义务。经审查，被告对原告提供的证据1、2、3、5无异议，本院对上述证据予以确认。原告对被告提供的证据1-3的真实性均无异议，本院对上述证据真实性予以确认。原告提供的证据4有原件核对，本院对其真实性予以确认，依据采信的证据及当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：佛山锐力公司作为投保人，在被告处投保了意外伤害保险（每人保额200000元）、医疗保险（每人保额25000元，免赔额100元）、住院津贴保险（每人8份），投保总人数60人，保险期间为2011年10月10日零时至2012年10月10日零时。2012年4月28日，被告作出保全批单，更换被保险人38人，增加原告为被保险人，生效日期为2012年4月20日。医疗保险条款1.3投保范围：团体中身体××能正常工作、学习或劳动的正式成员，可作为被保险人参加本保险。被保险人的配偶和子女，经本公司审核同意，可作为连带被保险人参加本保险。2.2保险责任：在本附加险合同有效期间内，本公司承担下列保险责任：若被保险人因意外伤害事故所致的伤害经医院进行治疗，对被保险人自事故发生之日起180日内所发生的，符合被保险人投保地社会基本医疗保险范围内的必要且合理的费用，在扣除被保险人从他人或其他机构获得的补偿及本附加险合同人民币100元的免赔额后给付意外伤害医疗保险金。2.3责任免除：因下列情形之一，导致保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任：（1）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；（2）被保险人自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力人的除外；（3）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（6）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、塞车等高风险运动；（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（8）核爆炸、核辐射或核污染。住院津贴保险条款2.1保险金额：（1）日额保险金：本附加险合同的日额保险金为每份人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。（2）保险金额：保险金额具体参见本条款保险责任部分。2.2保险责任：在本附加险合同有效期内，我们承担以下责任：被保险人因遭受意外伤害事故，并且自该事故发生之日起180日内以此事故为直接且单独原因经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第1天开始每天按本附加险合同约定的每日意外住院津贴金额给付意外住院津贴保险金。2012年4月18日，原告与佛山锐力公司签订劳动合同。原告于2012年7月29日因左髌骨骨折、头皮裂伤进入广西玉林市骨科医院住院治疗至2012年8月21日出院（第一次住院），产生医疗费9320.5元。2013年5月2日至2013年5月18日（第二次住院），原告再次进入广西玉林市骨科医院住院进行骨折术后骨性愈合切开取内固定术，产生医疗费7532.53元。2013年8月28日，佛山锐力公司向被告提交原告申请理赔资料。2013年11月14日，被告出具《不予受理通知书》。幸福人寿保险股份有限公司访谈笔录第一页“内容”中第四行，原告陈述其在泰博五金公司工作；第二页第三行，原告回答“带班阿伟可以证明”，阿伟电话186××××6130。被告提供的安伟电话录音40秒处，被告工作人员询问安伟“与原告一起入职的公司是否泰博五金有限公司？”，安伟回答“是”；2分40秒，被告工作人员询问“你们老板叫什么名字”，安伟回答“梁广进”，被告工作人员询问“是否知道有一家锐力机械公司？”，安伟回答“就是那里，锐力机械公司是我们老板的”，被告工作人员接着询问“那锐力是？”，安伟回答“泰博，两个老板合租那间公司”；3分24秒，安伟陈述“梁广进的公司是锐力公司”。本院认为，投保人佛山锐力公司与被告订立的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。原告作为案涉保险合同的被保险人，按合同约定有权向被告主张权利。关于被告是否应向原告给付保险金的问题。被告抗辩原告非投保人员工，不具有保险利益，故被告不应向原告给付保险金。本院认为，虽然原告在访谈笔录中陈述其在泰博五金有限公司工作，但根据安伟的电话录音，安伟陈述与原告一同入职的是泰博五金有限公司，但当被告工作人员询问工作单位的老板时，安伟能准确说明锐力公司是其老板经营，并能明确老板的姓名，认为佛山锐力公司就是被告询问的泰博五金有限公司，两个老板合租一间公司，也不清楚泰博五金有限公司的老板情况，且根据被告提供的照片，佛山锐力公司与泰博五金有限公司在同一地点办公，不排除原告对工作单位名称产生误解的可能性，结合原告提供的劳动合同，本院对原告为佛山锐力公司员工的事实予以确认。综上，本院对被告抗辩不予采信。关于原告依照案涉医疗保险及住院津贴保险约定应获得保险金的数额问题。被告抗辩原告第二次住院产生的医疗费超出保险责任期限，不属于保险责任。案涉医疗保险条款2.2保险责任中对被告需赔付的医疗费用所产生的原因、期限、范围、免赔额进行明确约定，发生期限“自事故发生之日起180日内”为保险责任的组成部分，不属于格式条款；住院津贴保险条款2.2保险责任中约定被告赔付范围应因遭受意外伤害事故，并且自该事故发生之日起180日内以此事故而住院，为保险责任的组成部分，不属于格式条款。综上，上述两保险合同依约成立并生效，被告应按照保险责任进行赔付。原告第二次住院治疗目的为进行2012年7月29日所受左髌骨骨折的后续拆除内固定手术，第二次住院与2012年7月29日为同一次事故所造成，已超出自事故发生之日起180日，根据两保险合同的保险责任约定，被告仅需对原告第一次住院产生的医疗费（免赔扣除100元）及相对应的住院津贴承担赔付责任，即11060.5元（9320.5元－100元＋23天×10元／份／日×8份）。关于原告主张的利息问题。原告主张自2013年11月14日起按照中国人民银行规定的同期贷款利率的1.5倍计算至实际支付之日止的利息。根据《中华人民共和国保险法》第二十五条第一款规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。本案中，原告于2013年8月28日申请理赔，2013年11月14日已超出上述60日的法律规定，本院对原告主张自2013年11月14日起计算予以支持；涉案保险合同中并无约定被告未及时给付保险金情况下除支付保险金外的赔偿义务，在本案中被告未及时履行给付义务，原告的损失为利息，本院酌定按照中国人民银行规定的同期贷款利率计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告幸福人寿保险股份有限公司佛山中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内向原告郑立挺支付保险赔偿款11060.5元及利息（按中国人民银行同期贷款利率，从2013年11月14日计算至实际清偿日止）；二、驳回原告郑立挺的其他诉讼请求。本案受理费350元，因适用简易程序，受理费减半收取175元，由原告郑立挺负担77元，被告幸福人寿保险股份有限公司佛山中心支公司负担98元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。代理审判员 霍沛莹二〇一五年十月十六日书 记 员 陈海杰附适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 来源：