（2015）丰法民初字第01003号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2015-12-21
案件名称
赵天模与中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
丰都县人民法院
所属地区
丰都县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵天模,中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司,重庆市黄浦建设（集团）有限公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第一百一十四条第一款
全文
重庆市丰都县人民法院民 事 判 决 书（2015）丰法民初字第01003号原告赵天模，男，1965年9月30日出生。委托代理人杜超，重庆森吉律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司，住所地重庆市渝中区民族路23号中国人寿大厦名义层2层9层。负责人周多光，总经理。委托代理人文绍波，重庆洪宇律师事务所律师。第三人重庆市黄浦建设（集团）有限公司，住所地重庆市万州区国本路124号。法定代表人骆正明，董事长。委托代理人张举明，男，1967年11月11日出生，汉族，该公司职工，住丰都县三合街道沙湾路96号1幢2单元8-1号。原告赵天模与被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（下称人寿保险重庆分公司）、第三人重庆市黄浦建设（集团）有限公司（下称黄浦建设公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告赵天模的委托代理人杜超、被告人寿保险重庆分公司的委托代理人文绍波、第三人黄浦建设公司的委托代理人张举明到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赵天模诉称：原告系第三人单位木工组职工，第三人承建重庆丰敦投资开发有限公司发包的丰都水天坪工业区（三期）拆迁安置房项目后，原告接受安排于2013年9月1日到该项目2号楼工程进行圈梁模板安装作业。同年12月2日下午，原告在作业过程中不慎从6楼采光井掉落到4楼防护棚上，造成原告颈椎骨折等损伤。原告于当日入住丰都县中医院，开支医疗费3620元，后转入重庆市西南医院住院治疗，开支医疗费100411.96元。2014年7月15日，原告与第三人经丰都县人民法院主持调解，双方达成调解协议：由第三人在2014年8月30日前支付原告医疗费用以外的各项工伤待遇105000元（包含保险公司给付的保险赔偿金在内）。2013年3月25日，原告所在公司以原告等20名工人为被保险人，向被告下属的丰都支公司和长寿支公司分别投保“国寿建筑工程团体意外伤害保险”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”各1份，每人意外伤害保险金额为20万元／份，团体医疗保险金额为10000元／份，合同生效日均为2013年3月25日，期满日均为2014年9月24日。2014年8月12日，原告的伤经鉴定确定符合保险伤残程度第五级。原告遂持调解书及鉴定意见书向被告申请理赔。被告以没有颈部伤残赔偿为由拒不接受保险理赔申请书，也不出具保险拒赔通知书并说明理由，严重违反合同约定及保险法的规定。故请求人民法院依法判决被告给付原告意外伤害保险的保险金80000元以及附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的保险金20000元，由被告承担本案诉讼费用。被告人寿保险重庆分公司辩称：对原告诉称的签订保险合同及原告受伤的事实无异议；被告对医疗费部分无异议，且已经予以理赔；被告对原告的伤残等级有异议，要求重新进行鉴定；合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在签订保险合同时真实合法，虽然现在被废止，但在新标准执行之前，保监会原则规定由各保险公司妥善处理相关事宜，并非原合同必须适用新标准，原告认为按新标准其伤残为9级没有法律依据，且原告的伤残也不符合新标准的9级伤残；综上，请求驳回原告的诉讼请求。第三人黄浦建设公司述称：对原告的起诉无异议，请求依法判决。经审理查明：2013年3月25日，黄浦建设公司作为投保人通过人寿保险重庆分公司下属的丰都支公司和长寿支公司向人寿保险重庆分公司分别投保了“国寿建筑工程团体意外伤害保险”及“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”各1份，被保险人为包含赵天模在内的20名工人，每人建筑工程团体意外伤害保险金额为20万元／份，附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金额为10000元／份。两份保险合同的生效日均为2013年3月25日，期满日均为2014年9月24日。保险合同特别约定：建筑项目名称：丰都水天坪工业园区（三期）拆迁安置项目；工程地址：丰都水天坪工业区A09地块；每一被保险人每次意外伤害费用免赔额100元，赔付比例为80%等内容。人寿保险重庆分公司同意承保，并于2013年3月27日签发了两份保险单。该保险的《国寿建筑工程团体意外伤害保险条款》中，“保险责任”项下规定：本合同保险期间内，被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。该保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》共分7个残疾程度等级，每一残疾等级又包含若干项，每一残疾等级对应不同的给付比例。其中第五级残疾程度包含：一上（下）肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失；两手拇指缺失；一足五趾缺失；两眼眼睑显著缺损的；一耳听觉机能永久完全丧失的；鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。第五级对应的给付比例为基本保险金额的20%。赵天模于2013年9月1日到黄浦建设公司承包修建的丰都水天坪工业园区（三期）拆迁安置项目做工，具体在该项目2号楼工程进行圈梁模板安装作业。同年12月2日，赵天模在该工地进行圈梁模板安装作业时，不慎从6楼采光井掉落到4楼防护棚上，造成颈椎骨折损伤。赵天模伤后被送到丰都县中医院治疗，随后又转入重庆市西南医院住院治疗，被诊断为：颈7骨折脱位伴不完全性脊髓损伤；胸1椎体骨折；双肺挫伤。2014年6月30日，赵天模将黄浦建设公司诉至本院，经本院主持调解，双方达成调解协议：黄浦建设公司在2014年8月30日前支付赵天模工伤保险待遇105000元（包含黄浦建设公司投保而由赵天模享受的保险金）。事故发生后，人寿保险重庆分公司已经依照保险合同的规定对医疗费用部分予以理赔，赵天模在本案诉讼中放弃了医疗保险金20000元的请求事项。2014年8月13日，重庆市丰都司法鉴定所受委托对赵天模的保险伤残程度进行鉴定的申请，该鉴定所根据委托方提交的病史资料，结合活体检验，认为：赵天模伤后造成颈7椎体滑脱伴不完全性脊髓损伤，胸1椎体压缩性骨折等损伤，经治疗现遗留颈部活动功能部分受限，其功能丧失占颈部的50%，据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第五级残疾5.10.1条（颈椎骨折、脱位，遗留颈部活动丧失40%以上）标准。故其鉴定意见为：赵天模伤后其保险残疾程度为五级。诉讼中，人寿保险重庆分公司申请依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对赵天模的伤残程度进行重新鉴定，本院委托重庆市法庭科学司法鉴定所进行重新鉴定。该鉴定所分析认为：赵天模目前主要遗留颈部活动功能受限（活动功能丧失达40%以上）。但依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该标准中未有其损伤相关条款规定。人寿保险重庆分公司支付鉴定费1050元。另查明，中国保监会于2013年6月4日发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，该通知载明：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》同时废止。新发布的关于意外伤害保险的伤残标准即《人身保险伤残评定标准（行业标准）》于2014年1月1日起执行。上述事实，有原、被告及第三人的陈述、保险合同2份、住院病历、进场通知书、黄浦建设公司的证明、工资表、丰都司法鉴定所及重庆市法庭科学司法鉴定所司法鉴定意见书、保监发（2013）46号通知、《人身保险伤残评定标准》（部分）、鉴定费发票等证据在案佐证，并经庭审举证、质证，本院予以确认。本院认为，第三人黄浦建设公司为包括原告在内的20名员工投保“国寿建筑工程团体意外伤害保险”，被告人寿保险重庆分公司同意承保并收取了保险费、签发了保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方当事人应当按照合同的约定履行义务。原告赵天模于保险期间内，在保险合同约定的建设工程工地工作过程中受到意外伤害致残，被告人寿保险重庆分公司对原告发生事故受伤的事实无异议，本院予以确认。原告有权作为被保险人，依据保险合同的相关规定向被告人寿保险重庆分公司请求给付保险金。原告发生保险事故，造成其颈7椎体滑脱伴不完全性脊髓损伤等损伤，现遗留颈部活动功能受限40%以上的障碍，已经构成人身伤残。原告举示了重庆市丰都司法鉴定所的鉴定意见书，认为原告的残疾符合保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》中第五级残疾5.10.1条，但该5.10.1条在保险合同所附比例表中并没有此项目，原告称该条款出自于《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的解读标准。本院认为，对于合同纠纷，合同条款是确定当事人权利义务的依据，合同条款以外的其他事项若非当事人协商一致，不应作为确定当事人权利义务的依据。被告与第三人在订立本保险合同时，对于保险事故的伤残作了约定，即保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，对于被保险人是否达到相应的赔偿标准应以保险合同所附比例表为依据。而原告所称的比例表的解读标准是否适用于本保险合同没有明确约定，原告颈部的伤残在合同所附比例表中没有对应的项目，重庆市丰都司法鉴定所作出的鉴定意见不符合保险合同的约定，本院不予采纳。虽然按本案保险合同所附比例表中的伤残等级，原告的伤残无法直接相对应，但原告受伤致残系客观事实，考虑到原告受伤时保险合同所附比例表已经废止，而新发布的伤残评定标准在伤残评定等级、伤残数目方面拓展的范围远大于原告标准，本着有利于被保险人的原则，本院酌定原告赵天模的残疾保险金给付标准参照《残疾程度与保险金给付比例表》中第七级（10%）计算，即被告人寿保险重庆分公司应当给付原告赵天模保险金40000元（20万元×2×10%）。原告称按照新的行业标准，原告的伤残符合伤残九级的标准，其赔偿比例仍然为20%。但该新标准执行的时间是在2014年1月1日起，原告发生保险事故时该新标准尚未执行，故本案不应当适用伤残新标准。对于被告人寿保险重庆分公司支付的鉴定费1050元，该费用系诉讼过程中产生，应当作为诉讼费用，按照诉讼费负担原则处理，本院决定由被告负担。据此，依照《中华人民共和国保险法》第一百一十四条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决发生法律效力后5日内支付原告赵天模保险金40000元；二、驳回原告赵天模的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，鉴定费1050元，共计2850元，由原告赵天模负担900元，被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担1950元（原告已垫付900元，被告在履行判决书确定的给付义务时一并支付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。审 判 长 秦庆国审 判 员 顾荣波代理审判员 张 伟二〇一五年十月十五日书 记 员 谭秋红 来源：