（2015）鄂巴东民初字第01202号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2016-07-29
案件名称
谭祖国、谭祖景等中国人寿财保恩施州中心公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
巴东县人民法院
所属地区
巴东县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
谭祖国,谭祖景,谭祖凤,中国人寿保险股份有限公司恩施分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十二条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国继承法》：第十条第一款
全文
湖北省巴东县人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂巴东民初字第01202号原告谭祖国。委托代理人向兴年，巴东县天乙法律服务所法律工作者。一般授权。原告谭祖景。原告谭祖凤。原告谭祖景、谭祖凤的委托代理人谭祖国（本案原告，系谭祖景、谭祖凤胞兄）。特别授权。被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司。负责人李道刚，总经理。委托代理人卢宗慈，湖北施南律师事务所律师。一般授权。委托代理人马辉林，中国人寿保险股份有限公司恩施分公司理赔调查员。特别授权。原告谭祖国、谭祖景、谭祖凤诉被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司（以下简称人寿保险恩施分公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年7月17日立案受理后，依法由审判员谭文先适用简易程序公开开庭进行了审理。原告谭祖国及其委托代理人向兴年，原告谭祖景、谭祖凤的委托代理人谭祖国，被告人寿保险恩施分公司的委托代理人卢宗慈、马辉林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告谭祖国、谭祖景、谭祖凤诉称，2015年3月10日三原告之母田宗润与被告人寿保险恩施分公司签订2份意外伤害保险合同，保险合同明确约定了保险费用、保险金额等，田宗润按保险合同约定支付了保险费。2015年3月30日晚上10时许，田宗润上厕所不慎摔倒，头部触地致死。田宗润死亡后，经当地村民委员会、公安派出所证明田宗润系不慎摔倒致死。原告以死者亲属的身份向被告申请赔偿，但被告于2015年6月19日作出拒赔通知书。为维护原告的合法权益，向人民法院提起诉讼，要求判决被告赔偿田宗润的意外伤害保险金72000元，意外伤害医疗保险金10000元，共计82000元。庭审中，原告对要求被告赔偿田宗润的意外伤害医疗保险金10000元的请求予以放弃。被告人寿保险恩施分公司辩称，原告诉称田宗润于2015年3月30日晚上10点左右因上厕所不慎摔倒而死亡，根据保险法和保险合同约定，保险事故发生后，受益人应及时向保险公司报案，以便查验现场及伤情，弄清保险事故的真正原因。原告不但没有及时报案，仅在将田宗润下葬安埋后一个星期才向保险公司报案，保险公司无法查清田宗润的死亡原因，遂要求原告提交田宗润的医学死亡证明和法医尸检报告，但原告拒绝尸检，也不提供医学死亡证明。由于原告的重大过失未及时通知保险公司，导致田宗润死因至今不明，根据保险法第21条的规定，保险公司不承担赔偿责任。被保险人田宗润不慎摔倒死亡，不是保险合同约定的意外伤害保险事故，不慎摔倒是田宗润不小心导致，不是外来原因所致的伤害。原告报案后，保险公司进行了大量的走访调查，发现田宗润早患有严重的乳腺癌和糖尿病。原告申请赔偿提供的两份证明材料（村委会和当地派出所）只能证明田宗润可能是不慎摔倒而死亡，不能证明是意外伤害致死。综上，请求驳回原告的诉讼请求。原告谭祖国、谭祖景、谭祖凤为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：1、中国人寿保险股份有限公司吉祥卡投保单1份。用以证明被保险人田宗润与被告存在保险合同关系。经质证，被告无异议。2、2015年5月10日巴东县大支坪镇药会坦村民委员会证明1份。用以证明被保险人田宗润系意外死亡的事实。经质证，被告对其真实性有异议，认为原告理赔时向被告提交的2015年4月14日村委会证明与该证明不一致。3、2015年4月14日巴东县大支坪镇药会坦村民委员会证明1份。用以证明被保险人田宗润于2015年3月30日上厕所时摔倒死亡，谭立文、谭国华赶到时田宗润已经死亡。经质证，被告对证据的真实性无异议，但认为达不到原告的证明目的。4、2015年5月5日巴东县公安局大支坪派出所证明1份。用以证明被保险人田宗润于2015年3月30日上厕所摔倒后死亡的事实。经质证，被告对证据的真实性无异议，但认为达不到原告的证明目的。5、2015年4月15日巴东县公安局大支坪派出所出具的“死亡户口注销证明”1份。用以证明被保险人田宗润的死亡时间是2015年3月30日，户口注销时间是2015年4月15日。经质证，被告无异议。6、2015年6月19日人寿保险恩施分公司作出的“拒绝给付保险金通知书”1份。用以证明原告向被告申请理赔后，被告拒绝给原告赔付保险金的事实。经质证，被告无异议。原告谭祖国、谭祖景、谭祖凤申请证人谭立文出庭作证，用以证明田宗润于2015年3月30日晚上因上厕所不慎摔倒死亡的事实。证人谭立文出庭作证陈述：2015年3月30日晚上十点多钟，谭祖景（田宗润之女）给我儿子谭国华打电话，说给她妈（田宗润）打两三遍电话没人接，请谭国华去看一下（田宗润），我儿子一个人不敢去就约我一路去，我就和儿子到田宗润家里去看，看到田宗润滚在厕所沟里，已经没气了，我和我儿子把田宗润弄到屋里后，就给谭祖国打电话。我们又请村里的医生来看，医生来看后说没得救了。当时看到田宗润头上有块乌疤，这就是我看到的过程。经质证，原、被告均无异议。被告人寿保险恩施分公司为支持其抗辩意见，向本院提交了以下证据：1、①“吉祥卡”、②《国寿综合意外伤害保险2013利益条款》各1份。用以证明田宗润于2015年3月10日投保了两份《国寿综合意外伤害保险》。保险合同约定的“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。经质证，原告对证据的真实性无异议，但认为该证据与本案无关联，保险条款系保险公司的格式条款。2、告客户通知书1份，用以证明被告接到报案后，通知受益人谭祖国为其母亲田宗润做尸检，原告明确予以拒绝的事实。经质证，原告对证据的真实性无异议，但认为在购买保险时被告并未告知保险事故发生后要进行尸检，作为死者的后人，从情理上肯定不会同意将已安葬的母亲又进行尸检。3、被告对谭立文、谭祖国的调查笔录2份。用以证明田宗润出险死亡过程无目击证人，无明显外伤，且患有严重的乳腺癌和糖尿病。经质证，三原告均无异议。4、巴东县公安局大支坪派出所对余兴孝、谭立文的询问笔录2份。用以证明田宗润出险死亡过程无目击证人，无明显外伤。经质证，三原告均无异议。5、田宗润住院病历3份。用以证明田宗润患有严重的乳腺癌和糖尿病。经质证，三原告对证据的真实性无异议，但认为在购买保险时已向保险公司告知，保险公司认为可以购买该险种，才购买的。6、理赔申请书、资料交接凭证、死亡户口注销证明、关系证明、巴东县公安局大支坪派出所和巴东县大支坪镇药会坦村民委员会的证明各1份。用以证明受益人谭祖国于2015年5月25日向被告申请理赔，谭祖国自述其母亲是因上厕所不慎摔倒后现场死亡。经质证，三原告对证据的真实性无异议。7、拒绝给付保险金通知书1份。用以证明被告经调查田宗润的出险不是保险合同约定的“意外伤害”保险事故，被告拒赔并向原告发出了拒赔通知。经质证，三原告均无异议。本院认为，原、被告提交的证据相对方对其真实性均不予否认，且与本案具有关联性，故本院予以采信。经审理查明：2015年3月10日被保险人田宗润在被告人寿保险恩施分公司巴东县大支坪镇服务站填写《国寿综合意外伤害保险（2013版）吉祥卡（B款）投保单》2份，投保了国寿综合意外伤害保险，每份保险金额为36000元，保险费每份100元，保险期间为一年。吉祥卡的重要提示为：吉祥卡所指的保险责任由《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》的各项保险责任组成。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任约定：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内该意外伤害导致身故的公司按本合同约定的意外伤害保险金扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止；……。第十条保险金申请所需证明和资料约定：一、申请身故保险时，所需的证明和资料为：1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、公安部门或二级以上（含二级）医院出具的被保险人死亡证明书；......。第十三条对意外伤害的释义为：意外伤害指的是遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实直接致使身体受到的伤害。《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》主要对合同的生效、明确说明和如实告知义务等进行了约定。2015年3月30日晚上10时许，被保险人田宗润之女谭祖景在外地给其堂弟谭国华打电话称，给其母亲打电话未接，请到家去看一下，谭国华即与其父谭立文前往田宗润家，看到田宗润倒在自家厕所边的沟里，并将田宗润抬到室内，且立即打电话告知其子谭祖国，并请村医生余兴孝进行救治，余兴孝到现场后发现田宗孝已死亡。三原告将田宗润安葬后，向被告予以报案，并申请保险赔偿。2015年4月12日被告给原告谭祖国送达告客户通知书，要求提交医学死亡证明、法医的尸检报告及其他索赔材料。谭祖国在告客户通知书上签署“拒绝尸检，无法提供报告”。2015年5月25日谭祖国在被告处填写书面理赔申请书，并提交了相关理赔资料，其中巴东县大支坪镇药会坦村民委员会的证明2份，巴东县公安局大支坪派出所的证明1份。巴东县大支坪镇药会坦村民委员会2015年4月14日的证明内容为：兹证明巴东县大支坪镇药会坦村村民田宗润于2015年3月30日约二十二点左右，可能是因上厕所，摔倒在厕所与正屋中间的走廊坎下，当谭立文、谭国华赶到现场时，发现人已死亡，经村卫生室医生余兴孝赶到时，确定人已经死亡属实。2015年5月10日的证明内容为：兹证明巴东县大支坪药会坦村四组村民谭祖国母亲田宗润意外死亡，谭祖国外公、外婆、父亲死亡多年，妹妹谭祖凤已出嫁，谭祖国是合法的唯一的合法继承人属实。巴东县公安局大支坪派出所2015年5月5日的证明内容为：兹有我辖区居民田宗润，女。于2015年3月30日22时许，因上厕所，不慎摔倒，后经村主任谭立国现场处置，药会淌（坦）村卫生室医生余兴孝检查，确认田宗润死亡。情况属实。2015年6月19日被告以被保险人出险情况不属于条款约定“意外伤害”范畴，本公司拒付死亡保险金，保险责任终止，本次事故不属于合同约定的责任范围为由作出拒绝给付保险金通知书。原告诉至本院，请求解决。另查明，被保险人田宗润生前患有右乳浸润性管癌，腋窝，锁骨上多处淋巴转移；脑炎，双侧胸腔积液；2型糖尿病等疾病。患该疾病的可以投保本案所涉保险。田宗润的父母、丈夫已死亡，膝下有三子女，即原告谭祖国、谭祖凤、谭祖景。本院认为：企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动承担民事责任。2015年3月10日被保险人田宗润在人寿保险恩施分公司巴东县大支坪镇服务站投保了国寿综合意外伤害保险。人寿保险恩施分公司巴东县大支坪镇服务站是人寿保险恩施分公司法律意义上的其他工作人员，因此，被保险人田宗润虽是在人寿保险恩施分公司巴东县大支坪镇服务站办理的保险手续，但巴东县大支坪镇服务站是代表被告从事的保险业务，故被保险人田宗润与被告人寿保险恩施分公司构成保险合同关系，该保险合同未违反法律、行政法规的效力性强制性规定，为有效合同。巴东县公安局大支坪派出所对田宗润的死亡原因进行调查后，于2015年5月5日出具证明田宗润因上厕所不慎摔倒，经村主任现场处置，村卫生室医生检查确认死亡。该证明虽未直接界定被保险人田宗润不慎摔倒是导致其死亡的原因，但被保险人田宗润不慎摔倒后即死亡是客观存在的事实，在无“医学死亡证明”和“法医的尸检报告”，无法确认被保险人田宗润死亡原因的情况下，公安机关出具的“死亡证明”是其唯一依据，根据该证明内容，被保险人田宗润的死亡应属于因意外而导致的死亡，属于保险合同约定的保险责任事故。本案所涉的投保人、被保险人均为田宗润，未指定身故保险金受益人，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定，该保险金应为被保险人田宗润的遗产，三原告系被保险人田宗润的合法继承人，向被告主张权利符合法律规定。故原告要求被告赔偿被保险人田宗润的意外伤害保险金72000元的请求，本院予以支持。原告在向被告申请理赔时，根据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第十条的约定，提交了申请理赔所需的证明和资料，但被告拒绝赔偿属违约行为，应承担继续履行的违约责任。庭审中，原告放弃要求被告赔偿田宗润意外伤害医疗保险金10000元的请求后，对其放弃的诉讼请求本院不予审查。从保险合同上看三原告既不是投保人，也不是被保险人和指定的受益人。故被告辩称被保险人田宗润死亡后原告不但没有及时报案，仅在将田宗润下葬安埋后一个星期才向保险公司报案，保险公司无法查清田宗润的死亡原因，被告要求原告提交田宗润的死亡医学证明和法医尸检报告，但原告拒绝尸检。导致田宗润死因至今不明，田宗润不慎摔倒是田宗润不小心导致，不是外来原因所致的伤害，不属意外伤害致死的理由不充分，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第四十二条第一款第一项，《中华人民共和国继承法》第十条第一款第一项的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司给原告谭祖国、谭祖凤、谭祖景赔偿被保险人田宗润意外伤害保险金72000元。限本判决生效后30日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1850元，减半收取925元，由原告谭祖国、谭祖凤、谭祖景共同负担125元，由被告中国人寿保险股份有限公司恩施分公司负担800元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按照不服本判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费，款邮汇至恩施土家族苗族自治州中级人民法院立案庭。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。本判决发生法律效力后，当事人可在判决确定之义务履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员 谭文先二〇一五年十月十五日书记员 李 辉附：与本案相关的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；《中华人民共和国继承法》第十条第一款第一项遗产按下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。 来源：百度搜索“”