（2015）青金商终字第342号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2015-12-01
案件名称
于向前与太平人寿保险有限公司青岛分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省青岛市中级人民法院
所属地区
山东省青岛市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
全文
山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）青金商终字第342号上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司青岛分公司。代表人陈暄，经理。委托代理人张超，山东汉通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）于向前。委托代理人苗阳光，山东元衡律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司青岛分公司（以下简称太平保青岛分公司）因与被上诉人于向前保险合同纠纷一案，不服山东即墨市人民法院（2015）即商初字第416号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，由审判员程超担任审判长，审判员冷杰担任本案主审、与代理审判员李鸿宾共同组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。于向前在一审中诉称，其配偶李亚��2013年8月8日与太平保青岛分公司签订保险合同，给其投保了太平综合意外伤害保险合同并附加了住院费用补偿医疗保险、住院津贴医疗保险2份，意外伤害医疗保险，保险金金额共为105040元，被保险人为于向前。2013年11月22日其因交通事故意外受伤，经（2014）即民初字第6767号民事判决书确认其因该次意外伤害遭受的损失总额为310873.56元。现要求太平保青岛分公司支付其保险赔偿金105040元，并承担诉讼费用。太平保青岛分公司在一审中辩称：保险事故发生后，于向前没有通知我方，我方不知情。伤残赔偿金应该按照保险合同约定的赔付比例表进行赔付。医疗费按照条款约定适应补偿原则，于向前通过其他渠道得到赔偿的应该扣除。津贴按照条款约定，其余两项适应医疗费补偿原则。原审法院经审理查明：2013年8月9日，于向前之妻李亚在太平保青岛分公��为于向前投保了太平综合意外伤害保险，保险金额10万元；太平附加住院费用补偿医疗保险，保险金额2000元；太平附加手术费补偿医疗保险，保险金金额2000元；太平附加住院津贴医疗保险2份、太平附加重病监护津贴医疗保险2份，每份基本保险额20元；太平附加意外伤害医疗保险保险金额3000元，保险年限为1年。2013年11月22日10时，于向前驾驶鲁B×××××号车辆在即墨市窝洛子村与兰岙路交叉口处与张光鑫驾驶的J×××××号军车相撞，造成于向前受伤及车损的交通事故。事故发生后。于向前依法向法院起诉交通事故责任纠纷案，经法院依法审理作出（2014）即民初字第6767号民事判决书，该案查明：于向前因交通事故受伤到即墨市人民医院住院治疗15天，用药费8953.44元，于向前受伤经即墨市人民法院委托青岛青大司法鉴定的所对其伤残鉴定为八级，伤残赔偿金为211362元。���依法判决侵权人赔偿于向前医药费8953.44元，伤残赔偿金211362元，误工费、护理费，被扶养人生活费、鉴定费等损失共计310873.56元。本案审理过程中，太平保青岛分公司主张本保险合同约定，太平附加住院费用补偿医疗保险，太平附加意外伤害医疗费保险适用补偿性原则，即“合同第六条如果被保险人按政府的规定获得补偿，或从其他社会福利机构、任何医疗保险、单位、个人给付取得补偿，仅对实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分。承担给付责任”，于向前因交通事故产生的医疗费损失8953.44元，均已由事故责任人进行赔偿，于向前请求没有依据，自己不应再予赔偿。对太平附加住院津贴医疗保险2份，保险金40元，予以认可。对太平综合意外伤害保险按《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定，太平保青岛分公司八级伤残不在保险赔偿范围内��对《身保险××程度与保险金给付比例表》已向于向前进行了提示和明确说明的义务。诉讼过程中，于向前主张太平保青岛分公司未就人身保险××程度与保险金给付比例表，进行提示和说明，该表系免除太平保青岛分公司责任的条款，因此不产生法律效力。原审法院认为，当事人之间签订太平综合意外伤害保险、太平附加住院费用补偿医疗保险、太平附加手术费补偿医疗保险、太平附加住院津贴医疗保险2份、太平附加重病监护津贴医疗保险、太平附加意外伤害医疗保险，于向前在保险期内发生道路交通事故身体受伤住院治疗，共用医疗费8953.44元。该费用于向前已经过诉讼获得侵权人的全部赔偿。根据双方保险合同约定，医疗费适用补偿性原则，于向前通过其他途径得到赔偿的保险人不予赔偿。因此法院对太平保青岛分公司主张于向前医疗费已得到赔偿自己���应承担保险责任的抗辩予以采信，对于向前要求太平保青岛分公司给付太平附加住院费用补偿医疗保险保险赔偿金2000元，太平附加意外伤害医疗保险保险赔偿金3000元不予支持。于向前要求太平保青岛分公司在太平附加住院津贴医疗保险（2份），保险范围内给付保险赔偿金40元，太平保青岛分公司也予认可，法院予以认定。于向前因交通事故造成伤残，经司法鉴定部门依法鉴定为8级伤残，伤残赔偿金为211362元，已超出太平综合意外伤害保险保险金额10万元，于向前要求太平保青岛分公司按太平综合意外伤害保险给付保险赔偿金10万元。太平保青岛分公司则称按保险合同《人身保险××程度与保险金给付比例表》约定，七级才具备赔偿级别标准，太平保青岛分公司8级伤残不在保险赔偿范围，自己也向于向前尽到了表格的提示说明义务，不应承担赔偿责任。对此法院认��，于向前与太平保青岛分公司所签订的保险合同是由太平保青岛分公司制作格式合同，合同中所附的人身保险××程度与保险金给付比例表，与其他普通条款采用同一的印刷方式，并未采取加黑加粗或其他能引起投保人注意的印刷方式，虽然于向前在投保单上进行了签名，但在投保单中没有记载《人身保险××程度与保险金给付比例表》及相关内容的明确说明情况，太平保青岛分公司无证据证实自己向原告尽到了《人身保险××程度与保险金给付比例表》的提示和明确说明义务。因此对于向前主张《人身保险××程度与保险金给付比例表》太平保青岛分公司未尽到提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力予以采信。对于向前要求太平保青岛分公司按太平综合意外保险约定给付保险赔偿金10万元，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款规定判决：一、太平人寿保险有限公司青岛分公司在太平综合意外伤害保险保险责任范围内给付于向前保险赔付金10万元。二、太平人寿保险有限公司青岛分公司在太平附加住院津贴医疗保险（2份）保险责任范围内给付于向前保险赔偿金40元。上述一、二项于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2381元，由太平人寿保险有限公司青岛分公司承担。上诉人太平人寿保险有限公司青岛分公司不服原审判决上诉称：原审法院认定上诉人未就《人身保险××程度与保险金给付比例表》向被上诉人尽到明确说明和提示义务错误，投保单中是否记载《人身保险××程度与保险金给付比例表》不能作为是否履行提示说明义务的证据。原审法院按照侵权责任法标准判定上诉人承担保险赔偿责任，属于适用法律错误。应当按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔付比例判决上诉人承担保险赔偿责任，而不应当按照保险金额赔偿。综上，原审判决认定事实错误，适用法律不当，请求依法予以改判。被上诉人于向前答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，应当依法予以维持。本院经审理查明，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日公布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）第六条规定：本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险××程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。上诉人提交的《太平综合意外伤害保险合同》中《人身保险××程度与保险金给付比例表》载明伤残最���等级七级，保险人按照保险金额的10%承担保险赔偿责任。本院查明的其他事实与原审查明的事实一致。当事人双方未提交新证据。本院认为，本案争议的焦点问题是：上诉人应如何承担保险赔偿责任。本院认为，本案为保险合同纠纷非侵权责任纠纷，应当适用合同纠纷的相关规定解决本案纠纷。当事人双方签订的保险合同中明确载明了《××程度与给付比例表》，该比例表印刷非常明显，应当视为上诉人对该比例表尽到了明确说明义务。但保险合同中《××程度与给付比例表》对于××程度的限定，在《道路交通事故受伤人员伤残评定》和《劳动能力鉴定--职工工伤与职业病致残等级分级》发布后，已不能适应现代保险的发展要求和消费者的现实需求，该比例表于2013年6月4日被中国保险监督管理委员会废止，但根据××程度的高低按比例进行赔付符合���险法的公平原则。本案中，被保险人于向前按“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”被评为八级伤残，在该评定级别中是最低一级的伤残等级，理应参照保险合同约定的《××程度与给付比例表》中最低级别第七级进行赔付。本案意外伤害险的保险金为10万元，应按伤残等级的比例来计算保险金，即按保险金额的10%计算伤残保险赔偿金。上诉人应当向被上诉人支付1万元伤残保险赔偿金。原审判决认定按全部保险金进行赔付，不符合保险合同的约定，也与保险法的公平原则不符，应予以纠正。综上，原审判决认定事实不清，判决结果不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、维持即墨市人民法院（2015）即商初字第416号民事判决第二项；二、变更即墨市人民法院（2015）即商初字第416号民事判决第一项为：太平人寿保险有限公司青岛分公司于本判决生效之日起十日内给付于向前保险赔付金人民币1万元。若未按本判决书指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照中国人民银行同期贷款利率，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2381元，被上诉人于向前负担2153元，上诉人太平人寿保险有限公司青岛分公司负担228元。二审案件受理费2300元，由上诉人太平人寿保险有限公司青岛分公司负担220元，被上诉人于向前负担2080元。本判决为终审判决。审 判 长 程 超审 判 员 冷 杰代理审判员 李鸿宾二〇一五年十月十五日书 记 员 张雅彬 来自：