（2015）北民初字第488号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2017-12-28
案件名称
郑文浩与中国人民财产保险股份有限公司安阳市相州支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
安阳市北关区人民法院
所属地区
安阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑文浩,中国人民财产保险股份有限公司安阳市相州支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
河南省安阳市北关区人民法院民 事 判 决 书（2015）北民初字第488号原告郑文浩，男，2001年4月2日生，汉族，住安阳市文峰区。法定代理人孙敏，女，住安阳市文峰区。系原告母亲。被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市相州支公司，住所地安阳市北关区洹北大道与平原路交叉口西北角碧水明郡19号。组织机构代码：73550942-2。负责人张军，该公司经理。委托代理人范蕾，女，该公司员工，住安阳市北关区。委托代理人靳玉兰，河南上合律师事务所律师。原告郑文浩诉被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市相州支公司（以下简称人保财险安阳相州支公司）人身保险合同纠纷一案。本院于2015年4月17日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郑文浩的法定代理人孙敏，被告人保财险安阳相州支公司的委托代理人范蕾、靳玉兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑文浩诉称，原告于2013年在被告处购买了《学生、幼儿意外伤害保险附加学生、幼儿住院医疗保险》。2013年5月4日，原告因脂肪肝在安阳市第五人民医院住院治疗，6月21日出院，支付医疗费10063.84元，其中自费4088.16元，原告因扁桃体炎于同日转入安阳市中医院就诊，于6月28日出院，支付医疗费4250.11元，自费1936.40元，根据保险条款约定，被告应按自费费用的一定比例予以报销，但被告以种种原因不予支付，现原告诉至法院，请求被告按保险条款的规定依法赔偿原告相关费用3494.7元。人保财险安阳相州支公司辩称，原告郑文浩投保属实、且不存在免责的情形下，对于原告郑文浩每次住院支出的必要且合理的、符合安阳市政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，被告在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或者给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按照合同约定的给付比例给付住院医疗保险金；二、安阳市基本医疗保险报销范围的医疗费用为：甲类药品100%按照报销比例报销，乙类药品80%按照报销比例报销。基本医疗保险不报销范围的医疗费用为：乙类药品的20%及自费费用。附加学生、幼儿住院医疗保险的免赔额为100元，超出免赔额部分累进比例赔付：100元以上至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%。经审理查明，原告郑文浩于2010年起开始投保《学生、幼儿意外伤害保险附加学生、幼儿住院医疗保险》，2013年5月4日，原告因脂肪肝在安阳市第五人民医院住院治疗，6月21日出院，支付医疗费10063.84元，社会统筹基金支付5975.68元，其中自费4088.16元；同日原告因扁桃体炎转入安阳市中医院就诊，于6月28日出院，支付医疗费4250.11元，医保支付2313.71元，自费1936.40元。原告投保的《学生、幼儿意外伤害保险附加学生、幼儿住院医疗保险》的免赔额为100元，超出免赔额部分按如下累进比例赔付：100元以上至1000元部分，给付比例为50%；1000元以上至5000元部分，给付比例为60%；5000元以上至10000元部分，给付比例为70%。上述事实，有原告提供的保险单、保险费缴费收据、住院费用票据、被告提供的保险条款以及原、被告当庭陈述等证据，予以证实。本院认为，原告投保的《学生、幼儿意外伤害保险附加学生、幼儿住院医疗保险》是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，依法应受法律保护。被告在原告因病住院后，对原告支付的医疗费费用未能及时按照约定给付保险金是形成本案纠纷的原因，被告对此应负全部责任。原告第一次住院自费部分的医疗费用为4088.16元，按照双方约定的累进比例赔付，被告应赔付金额为2302.90元（900×50%+3088.16×60%）.第二次住院自费部分的医疗费用为1936.40元，按照双方约定的累进比例赔付，被告应赔付金额为1011.84元（900×50%+936.40×60%），以上共计3314.74元。被告称保险金支付应按安阳市基本医疗保险报销范围确定的甲类药品按照100%比例报销，乙类药品按照80%比例报销，但在保险条款的责任免除中，并没有该约定，对被告的抗辩理由，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市相州支公司于本判决生效后十日内支付原告郑文浩保险金人民币3314.74元；二、驳回原告郑文浩的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安阳市相州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审 判 长 刘庆生审 判 员 陈新玲人民陪审员 陈 鹏二〇一五年十月十五日书 记 员 王梦洁 来自：