（2015）佛明法民二初字第184号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2016-12-31
案件名称
保卜娟与中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
佛山市高明区人民法院
所属地区
佛山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
保卜娟,中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十四条，第十九条
全文
广东省佛山市高明区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛明法民二初字第184号原告保卜娟，女，1994年5月25日出生，汉族，住云南省曲靖市陆良县。委托代理人孙胜华，广东共明律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，住所地：广东省佛山市禅城区季华五路17号之二。营业执照注册号：440600000019022。负责人彭辉。委托代理人阮战明，广东汇联律师事务所律师。委托代理人黎源清，广东汇联律师事务所律师助理。原告保卜娟诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司（以下简称“保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年8月18日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈顺昌独任审判，于2015年9月25日公开开庭进行了审理。原告保卜娟的委托代理人孙胜华到庭，被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司的委托代理人阮战明到庭。本案现已审理终结。原告保卜娟诉称：原告是新东海（佛山）五金电器制造有限公司（以下简称新东海公司）的员工。2013年11月8日，新东海公司向被告购买了《雇主责任保险》一份，保险期间自2013年11月8日零时起至2014年11月7日二十四时止，医疗赔偿责任每人限额人民币46000元，并特别约定本保单扩展24小时个人意外事故医疗费用条款：兹经双方同意并约定，在保险期间内，本保险扩展承保被保险人的雇员在全天24小时内因遭受意外伤害进行治疗所支出的医疗费用，包括治疗、医药、手术、住院费用等。2014年7月12日22时10分许，原告搭乘一男无名氏驾驶一无号牌普通二轮摩托车从富湾旧镇府沿渡头村村道往渡头村方向行驶时车辆失控倒地，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。原告受伤后被送到高明区人民医院住院治疗，被诊断为1、闭合性腹部外伤、肝脾挫裂伤2、腹腔积血3、颅脑外伤：中颅窝底及双侧颞乳突部骨折、气颅4、右锁骨中断骨折5、全省多处软组织划伤6、失血性贫血。原告住院20天，自己共花费医疗费38238.5元（包括出院后××费用）。2014年8月18日，佛山市公安局高明分局交通警察大队作出佛公交认字（2014）第440608B201400233号《道路交通事故认定书》，认定男无名氏承担事故的全部责任，原告不承担此事故的责任。原告受伤后，新东海公司于2014年7月15日向被告报案并提出索赔要求，被告于2015年6月25日向新东海公司出具《广东分公司佛山非车险理赔中心工作联系函》一份，以原告乘坐无号牌二轮摩托车，属于24小时个人意外事故医疗费用条款的除外责任（7）驾驶或乘坐50cc高风险运动为由，拒绝支付医疗费用赔偿。原告认为，新东海公司与被告签订的《雇主责任保险》为有效合同，该合同特别约定本保单扩展24小时个人意外事故医疗费用条款在原被告之间具有法律效力。被告在没有任何证据的情况下，完全凭主观臆断推测原告乘坐的属50cc以上摩托车，进而拒绝理赔，缺乏事实依据。因此特请求人民法院判决被告在保险限额范围内赔偿原告所支付的医疗费38238.5元（包括出院后××费用），并承担本案诉讼费用。上述赔偿款原告向被告索赔遭拒，为维护原告的合法权益，故诉请法院判令：一、判令被告向原告赔偿医疗费38238.50元；二、本案诉讼费用由被告承担。诉讼中，原告保卜娟向本院提供了以下证据：1、原告的《居民身份证》一份，证明原告的诉讼主体资格和原告工作岗位情况；2、被告的《登记信息》一份，证明被告的诉讼主体资格；3、保险单明细表一份，证明原告的用人单位新东海（佛山）五金电器制造有限公司在2013年11月8日向被告购买了雇主责任险，并特别约定本保单扩展24小时个人意外事故医疗费用条款，保险期间自2013年11月8日零时起至2014年11月7日二十四时止，医疗赔偿责任每人限额人民币20000元的事实；4、工资条、证明各一份，证明原告在2013年7月12日受伤时是新东海（佛山）五金电器制造有限公司员工的事实；5、道路交通事故认定书、报案登记表、出险通知书、各一份，证明原告在保险期间内于2013年7月12日因交通事故受伤并由用人单位及时向被告报案的事实；6、诊断证明书、出院记录各一份，证明原告因交通事故受伤及住院治疗的情况；7、××人费用明细清单、医疗收费收据、医院费用明细清单各一份，证明原告花费医疗费共计人民币38238.5元的事实；8、工作联系函一份，证明1、被告确认原告在保险期间内受伤的事实；2、证明原告单位代表原告向被告提出理赔申请，被告以原告乘坐无号牌二轮摩托车，属于24小时个人意外事故医疗费用条款的除外责任（7）驾驶或乘坐50CC的高风险运动为由，拒绝支付医疗费用赔偿的事实。被告辩称：一、原告不是诉讼适格主体；二、本案案由不应为“意外”伤害保险合同纠纷，因在雇主责任险中，投保人是雇主，涉案雇主责任险合同均为公司，根本不涉及意外伤害保险合同问题，被告认为本案应该是以财产保险合同为案由立案；三、关于“24小时个人意外事故条款”附加条款及有关特别条款的约定，没有从根本上改变本案雇主责任险（财产险）的性质，本案保险标的仍以被保险人新东海公司对其雇员依法应负赔偿责任为前提；四、本案不属于保险责任范围，且根据相关条款的约定，原告参加高风险运动发生意外事故亦属于保险免责范围。针对被告的答辩，原告回应如下：原告认为被告答辩理由不成立，原告主张的不是雇主责任险部分，而是24小时个人意外事故的医疗费用条款，属于雇主责任险保单扩展部分，在保险合同第九页有约定，该条款属于独立于雇主责任险之外，属于个人意外事故，所以原告是本案适格的主体；诉讼中，被告向本院提交证据如下：1、保险销售确认书一份，证明被告已经就保险条款内容向新东海（佛山）五金电器制造有限公司履行明确告知义务，新东海（佛山）五金电器制造有限公司对上述解释、说明表示完全理解，没有异议，同意投保，并且在投保人处盖章确认；2、2015佛中法民二终字第720号民事判决书一份，证明本案属于财产险，24小时事故条例未改变涉案责任保险之性质，保险标的仍然以新东海（佛山）五金电器制造有限公司依法对其雇员应付赔偿责任为前提。经庭审举证、质证，本院对本案的证据作如下认证：一、被告对原告提供证据1、2、3、5、6、7、8的真实性没有异议，本院予以确认；对证据4，被告对其真实性有异议，认为该证据由原告单方制作。经审查，该证据是由原告所在公司出具，可以相互印证，本院予以确认。二、原告对被告提供的证据1的真实性没有异议，但认为新东海（佛山）五金电器制造有限公司对合同的确认，与原告无关。经审查，该证据符合证据特征，本院予以确认；对证据2的真实性、合法性无异议，但认为该证据与本案无关，本院认为，该证据缺乏关联性，不予确认。根据本院采信的证据，结合当事人的陈述，本院确认本案的事实如下：原告是新东海（佛山）五金电器制造有限公司（以下简称新东海公司）的员工。2013年11月8日，新东海公司向被告购买了《雇主责任保险》一份，保险期间自2013年11月8日零时起至2014年11月7日二十四时止，误工／医疗赔偿责任每人限额人民币48000元（其中误工18000元、工伤医疗30000元），并特别约定本保单扩展24小时个人意外事故医疗费用条款：兹经双方同意并约定，在保险期间内，本保险扩展承保被保险人的雇员在全天24小时内因遭受意外伤害进行治疗所支出的医疗费用，包括治疗、医药、手术、住院费用等。2014年7月12日22时10分许，原告搭乘一男无名氏驾驶一无号牌普通二轮摩托车从富湾旧镇府沿渡头村村道往渡头村方向行驶时车辆失控倒地，造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。原告受伤后被送到高明区人民医院住院治疗，被诊断为1、闭合性腹部外伤、肝脾挫裂伤2、腹腔积血3、颅脑外伤：中颅窝底及双侧颞乳突部骨折、气颅。4、右锁骨中断骨折5、全省多处软组织划伤6、失血性贫血。原告因此住院20天，自己共花费医疗费38238.5元（包括出院后××费用）。2014年8月18日，佛山市公安局高明分局交通警察大队作出佛公交认字（2014）第440608B201400233号《道路交通事故认定书》，认定男无名氏承担事故的全部责任，原告不承担此事故的责任。原告受伤后，新东海公司于2014年7月15日向被告报案并提出索赔要求，被告于2015年6月25日向新东海公司出具《广东分公司佛山非车险理赔中心工作联系函》一份，以原告乘坐无号牌二轮摩托车，属于24小时个人意外事故医疗费用条款的除外责任（7）驾驶或乘坐50cc高风险运动为由，拒绝支付医疗费用赔偿。原告认为，新东海公司与被告签订的《雇主责任保险》为有效合同，该合同特别约定本保单扩展24小时个人意外事故医疗费用条款在原被告之间具有法律效力。被告在没有任何证据的情况下，完全凭主观臆断推测原告乘坐的属50cc以上摩托车，进而拒绝理赔，缺乏事实依据。原告遂提起诉讼。庭审中，原告变更诉讼请求，根据保险单明细表第八页的约定，保险金额为30000元，故将请求的医疗费38238.50元变更为30000元。本院认为，被告保险公司与新东海公司等签订的《雇主责任保险》保险单，系双方的真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，由此产生的权利义务应受法律的保护和约束。该保险单名义上是雇主责任保险，但从保险单的条款内容看，其实也包含了新东海公司为其员工投保的雇员人身意外保险。其中，保险单中明确约定：兹经双方同意并约定，在保险期间内，本保险扩展承保被保险人的雇员在全天24小时内因遭受意外伤害进行治疗所支出的医疗费用，包括治疗、医药、手术、住院费用等。该约定明显就是雇主即投保人新东海公司为雇员向保险人即被告购买的人身意外保险条款。因此，本案的性质应为人身意外保险合同纠纷。保险单上所写的被保险人虽然是新东海公司，但受益人实际上是该公司的雇员，原告保卜娟是新东海公司的员工，当然也是受益人之一。根据﹤﹤中华人民共和国保险法﹥﹥第十八条规定，投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。因此，原告作为《雇主责任保险》保险单的受益人，有权向保险人主张权利，可以作为本案主体。本案交通事故发生在保险期间内，被告保险公司负有保险义务。本案中原告因受伤花费医疗费38238.5元，在保险单约定的保险范围内，而其主张30000元，是其真实意思表示。本案事实清楚，证据充足，故对原告的请求应予以支持。被告辩称：关于“24小时个人意外事故条款”附加条款及有关特别条款的约定，没有从根本上改变本案雇主责任险（财产险）的性质，本案保险标的仍以被保险人新东海公司对其雇员依法应负赔偿责任为前提以及本案不属于保险责任范围，且根据相关条款的约定，原告参加高风险运动发生意外事故亦属于保险免责范围等。对于本案保险单中对被保险人雇员参加高风险运动发生意外伤害而支出的医疗费用不负责赔偿的约定：高风险运动包括但不限于驾驶或乘坐50cc以上摩托车。首先，该条款是被告为重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与投保人充分协商的条款，属于格式条款，其条款效力及适用范围应当进行严格界定。依照《合同法》第三十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理方式提醒对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。而被告对保险单中的免责条款既没有使用黑体字等醒目字体或以专门章节予以标识、提示，双方也没以书面明示知悉条款内容，因此，应视为被告没有行使说明和告知义务。同时，保险单规定高风险运动包括但不限于驾驶或乘坐50cc以上摩托车，这明显有违公平原则。根据我国目前的国情，摩托车已成为大众主要的交通工具，特别是外来民工，上下班、出行乘坐或驾驶摩托车已是首选交通工具。况且，驾驶或乘坐50cc以上摩托车，也不是什么高风险运动。因此，该约定显属《中华人民共和国保险法》第十九条规定的格式条款中“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任”的情形，依法应认定为无效条款。再者，根据谁主张谁举证原则，被告也没证据证明原告乘坐的是50cc以上摩托车。因此，被告对此辩解的观点以及其他的辩解均缺乏理据，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十九条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告保卜娟支付保险赔偿款30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费756元，因本案适用简易程序审理减半收取378元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司负担（迳付原告保卜娟）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员 陈顺昌二〇一五年十月十五日书记员 谢坚普 来自：