（2015）亭商初字第1337号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2016-12-27
案件名称
施某1与中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
盐城市亭湖区人民法院
所属地区
盐城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
施某1,中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条
全文
江苏省盐城市亭湖区人民法院民 事 判 决 书（2015）亭商初字第1337号原告施某1，居民。法定代理人茆某。汉族，居民。委托代理人唐朝，江苏经法码律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市盐马路101号。负责人洪耘，该公司总经理。委托代理人陈盛雅，该公司员工。原告施某1与被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称人寿保险盐城分公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年8月4日受理后，依法适用简易程序，由审判员朱立龙独任审判，于同年9月15日公开开庭进行了审理。原告施某1的委托代理人唐朝、被告人寿保险盐城分公司的委托代理人陈盛雅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告施某1诉称：2014年8月31日，投保人施某2在被告处投保人身保险险种为国寿学生儿童定期寿险（A款）、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）、国寿学生儿童重大××保险，保单生效日期为2014年9月1日，被保险人为原告本人。2015年3月18日，原告不慎跌倒，后住院治疗，经诊断为右颞部硬膜外血肿、右颞骨枕骨骨折，共支付医疗费用1万多元，因被告不肯按照合同依法理赔，现诉至法院，请求判令：1、被告承担保险赔偿金12148.43元；2、诉讼费用由被告承担。原告为支持其诉讼请求提供了以下证据：1、个人保险单一份，证明原、被告之间存在保险合同关系，原告在跌倒受到损害时，被告应当按照保单约定承担赔偿义务；2、原告在盐城市第三人民医院的门诊病历、用药清单、出院记录、诊断证明书和医药费发票12148.43元，证明原告在保险期内因跌倒受伤事实经过以及医疗费用为12148.43元。被告人寿保险盐城分公司辩称：我们按照合同约定进行理赔，该我公司支付的赔偿费用肯定承担。被告未提交证据。被告人寿保险盐城分公司对原告施某1提交的证据发表质证意见如下：对原告提供的证据1无异议，意外伤害我们可以赔3000元，其他的可以在住院费用补偿里面补充，最多赔偿6500元。对原告提供的证据2，国寿附加学生儿童意外伤害保险，意外伤害只有3000元，总共支付费用12148.43元，原告有医保，已报销费用5446.22元，发票原件已载明，根据保险合同约定，应扣除该笔费用。结合当事人的举证、质证，本院确认如下事实：2014年8月31日，原告施某1的父亲施某2为原告施某1在被告处投保了“个人保险单”，保险期限自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时止。保险险种为：国寿学生儿童定期寿险（A款），保险金额30000元；国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013版），保险金额30000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额3000元；国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款），保险金额30000元；国寿学生儿童重大××保险，保险金额25000元。保险单的正面载明：“《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》赔付约定：参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%；未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为50元，给付比例为80%。《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》赔付约定：××等待期为0天。参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，住院医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为70%；特定门诊医疗费保险金的免赔额为0元，给付比例为70%；未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，住院医疗保险金给付的免赔额为100元，给付比例为60%，特定门诊医疗保险金的免赔额为400元，给付比例为70%。”另，合同背面保险责任及责任免除条款告知第四条约定“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险责任：在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害或在等待期（按照本公司相关规定续保的，续保合同期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司依下列约定承担保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”2015年3月18日，原告不慎跌倒，后住盐城市第三人民医院治疗，原告伤情诊断为：“右颞部硬膜外血肿、右颞骨枕骨骨折”。2015年4月4日，原告出院，共支付医疗费用12148.43元。后原告向被告申请理赔未果，遂以诉称理由起诉。另查明，原告施某1参加了学生儿童基本医疗保险，医保编号为10**2，在其支付的医疗费用12148.43元中，盐城市医疗保险基金中心为其报销费用5446.22元，个人自付费用6702.21元。本案经本院主持调解，由于双方意见分歧较大，致调解未成。本院认为，原、被告之间订立的保险合同，其内容不违背有关法律规定，故该保险合同合法有效，受法律保护。原、被告对投保险种、保险期间、保险金额、医疗情况不持异议，本院予以确认。本案的争议焦点有二个：一是被告人寿保险盐城分公司是否应按保险合同约定予以赔偿；二是人身意外伤害保险的医疗支出部分是否适用损失补偿原则。关于第一个争议焦点，最高人民法院关于《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条规定：“保险人将合同中有关免除其责任的条款及说明的内容以足以引起注意的文字、符号、字体等特别标识集中单独印刷，且投保人对保险人已履行了明确说明义务及自己对有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果均已明了签字认可的，可以认定保险人履行了该项义务，但有相反证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”在本案中，该保单由原告提供，对于保险合同中所附意外伤害费用补偿医疗保险赔偿约定给付比例中的赔付限制在保单的正面书写，原告施某1的父亲施某2在投保时，对该约定应当是明知的，应认定被告人寿保险盐城分公司已经向原告的法定代理人施某2履行了明确提示和说明义务。故该约定的赔付比例对原告发生效力，被告人寿保险盐城分公司应按照保险合同约定的保险金额予以赔付。关于第二个争议焦点，损失补偿原则是指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人必须在保险责任范围内对被保险人所遭受的实际损失进行补偿。该原则具有维护保险双方正当权益、防范道德风险、禁止不当得利等社会功效。由于人身意外伤害保险的医疗费用支出部分，目的在于填补被保险人为治疗伤病所产生的费用，恢复被保险人在保险事故发生前的经济水平，具有明显的补偿性质，且医疗费用是可以客观计算出来的，故可约定适用损失补偿原则。本案中原告投保的保险险种已明确表示为国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，且保险条款也进行了明确的约定，另原告的医疗费用已经在盐城市医疗保险基金中心报销了部分费用，得到了相应的补偿，故根据保险条款的约定，本案中原告已报销的费用5446.22元不应予以赔付。综上，被告应根据保险单载明：“《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）》赔付约定：参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90%。”和保险责任及责任免除条款告知第四条“国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）保险责任：对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金或特定门诊医疗保险金。”的约定履行给付保险赔偿金义务，保险赔偿金数额确认为6702.21元×90%=6031.99元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司于本判决生效后十日内支付原告施某1保险赔偿金6031.99元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，依法减半收取50元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。同时，根据《诉讼费用交纳方法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审判员 朱立龙二〇一五年十月十五日书记员 朱益倪附法律条文1、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、××或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第一款订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。