（2015）平商初字第3494号
裁判日期: 2015-10-15
公开日期: 2015-12-18
案件名称
孙克文与中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
平度市人民法院
所属地区
平度市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙克文,中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第三十条
全文
山东省平度市人民法院民 事 判 决 书（2015）平商初字第3494号原告孙克文。委托代理人谭兴江，平度中义法律服务所法律工作者。被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司。住所地平度市经济开发区长江路（青岛新世纪工艺品有限公司）办公楼三层。负责人金太新，经理。委托代理人迟大国，山东大元律师事务所律师。原告孙克文与被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年10月13日公开开庭进行了审理。原告孙克文的委托代理人谭兴江、被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司的委托代理人迟大国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙克文诉称，2013年8月1日，由孙晓明向被告保险公司交纳保险费1265元，为原告投保鑫盛重疾险一份。合同约定，如原告身患××，被告即向原告支付保险金5万元。2014年10月18日，原告被查出，并在平度市人民医院手术切除。原告出院后，多次要求被告按合同约定支付保险金5万元，然被告仅向原告支付保险金4500元，其余45500元拒绝支付。故要求被告按合同约定，支付保险金额5万元，并承担本案诉讼费用。被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司辩称，原告请求所依据的身患××，构不成××，不符合理赔条件。本案保险合同第8.3约定的××非常明确，是指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的××。而原告所患××系并非恶性肿瘤。十二指肠间质瘤是肿瘤的一种，大多表现为良性肿瘤，临床表现为局限性，不会像癌症那样有××质，但不排除其有恶变的可能。因此，严格意义上说，这也与原告住院病历记载的病历分析一致。2014年10月22日，原告手术后标本解剖分析报告病理诊断出院记录记载，。基于上述病理分析、病历未描述肿瘤转移、浸润、大小等均未能符合恶性肿瘤，故被告拒付保险金。综上所述，原告请求所依据的条款与其所患××不一致，请驳回原告对被告的诉讼请求。经审理查明，2013年8月1日，被告给原告出具保单一份。该保单载明，投保人孙晓明，被保险人原告孙克文，生存保险受益人原告，身故保险收益人孙晓明。投保主险鑫盛12（996）终身20年，保险金额5万元，附加长险鑫盛重疾（940）终身20年，保险金额5万元。该保险合同文本第8.3条约定，恶性肿瘤属××。2014年11月26日，原告在平度市人民医院查出其患有并进行手术治疗。后原告要求被告按合同约定支付保险金5万元，被告仅向原告支付保险金4500元。其余保险金45500元，被告拒绝赔偿，双方因此发生纠纷。上述事实，有原告提供的保单一份、保费发票一份、保险合同一份、平度市人民医院出具的原告的住院病历一份及原被告当庭陈述的事实在案佐证，并经庭审质证，足以认定。本院认为，原被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，主体适格，内容合法，其合同合法有效，双方当事人应按诚实信用原则履行合同义务。原被告之间系人身保险合同关系，所谓人身保险合同是指投保人与保险人依法成立的，投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的当被保险人符合死亡、伤残、××条件时给付保险金的权利义务关系。保险法第十四条规定，保险合同成立生效后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告按合同约定向被告支付保险费，合同明确约定，如原告患××，被告向原告支付保险金5万元，本案原被告对此均无争议。双方争议的焦点：是原告所患××范围问题。如原告所患××，被告应当向原告支付保险金5万元，如原告所患××，被告有权拒绝原告支付保险金的请求。从平度市人民医院住院病历来看，原告患有。对于十二指肠恶性肿瘤这种××，无论是普通大众从通常理解的角度，还是从合同约定的××范围的角度来讲，均属××范畴。保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。医院确诊原告，无论该病情现在属早期、中期或晚期，亦不论是否扩散，是否可控，均不影响属××的认定。基于上述分析和法律规定，原告所患的，应认定为属于合同约定的××范畴。据此，被告应当按合同约定向原告支付保险金5万元，被告已向原告支付的保险金4500元，应从保险金总额中予以扣除。故对原告要求被告支付保险金45500的请求，本院予以支持。对其超出部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条、《最高人民法院关于民事诉讼若干问题的规定》第二条第二款的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司付给原告孙克文保险金45500元，于判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告孙克文对被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元，由原告孙克文负担150元（已预交），由被告中国平安人寿保险股份有限公司平度支公司负担900元，于本判决生效后十日内，直接付给原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审判长 官京弟审判员 姜明进审判员 姜 进二〇一五年十月十五日书记员 赵莎莎 微信公众号“”