（2014）鄂孝昌民初字00660号
裁判日期: 2015-01-05
公开日期: 2015-04-10
案件名称
刘��顺与中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
孝昌县人民法院
所属地区
孝昌县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘某某,中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条，第十七条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
湖北省孝昌县人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂孝昌民初字00660号原告刘某某，男，2007年11月18日出生，汉族，湖北省孝昌县人，住湖北省孝昌县小悟乡青石街。法定代理人刘海兵。委托代理人王斌，湖北书院律师事务所律师。代理权限为承认、变更诉讼请求、调解、代领法律文书、申请执行、领取执行款等。被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司。负责人王吉山，公司副总经理。委托代理人黎先明，湖北名流律师事务所律师。代理权限：一般代理。委托代理人王国安，中国人寿保险股份有限公司孝昌支公司���员。代理权限：一般代理。本院于2014年6月16日立案受理原告刘超顺诉被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，依法由审判员杨毅适用简易程序于2014年7月1日公开开庭进行了审理。因案件事实较为复杂，当事人争议较大，2014年9月15日本院依法裁定本案转为普通程序审理，并组成合议庭于2014年11月3日再次开庭审理本案。原告刘某某的委托代理人王斌，被告保险公司的委托代理人黎先明、王国安到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年2月21日，原告在被告处投保了意外伤害保险，被告向原告出具了《学生、儿童保险专用收款收据》。2013年12月24日，原告因交通事故受伤，支付医疗费48490.32元，其伤情经鉴定丧失劳动能力12%，后期需治疗费15000元。原告因与被告就保险金的数额未达成一致，故诉诸法院，请求判令被告支付保险金70000元，并要求本案诉讼费由被告负担。原告为支持其诉讼请求，向本院提供了如下证据：证据一、《学生、儿童保险专用收款收据》原件一份，证明原告在被告处投保了意外伤害保险。证据二、《道路交通事故认定书》复印件一份，证明原告因交通事故意外受伤。证据三、住院病历，证明原告受伤后住院治疗24天及治疗情况。证据四、医疗费发票，证明原告因疗伤支付医疗费48490.32元。证据五、《司法鉴定意见书》一份，证明原告的身体损伤程度为丧失劳动能力12%；需后期治疗费15000元。证据六、原告家庭的户口本。证明原告及其监护人的身份情况。证据七、公安机关证明、建房发票。证明原告为城镇居民。证据八、孝昌县小悟乡中心小学证明一份。证明原告系孝昌县小悟乡中心小学学生。被告保险公司辩称：原告的诉求违反了法律规定和合同约定，且数额过高。原告从交通事故的相关方已获得了赔偿，根据保险合同的约定，应当扣减已获得的赔偿额及100元的绝对免赔额后，再按70%的比例给付住院医疗保险金。因意外伤害医疗费用的最高限额为5000元。本保险合同所约定的残疾标准应按“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”确定。按照此标准原告不构成伤残。按照保险合同的约定，伤残的最高赔偿限额为10000元，故本案最高赔偿限额为15000元。原告在起诉之前并未向保险公司索赔，纠纷尚未产生就向法院起诉，不符合保险法的规定。被告保险公司为支持其抗辩理由，向本院提交了以下证据。证据一、《致学生家长的一封信》，证明因意外伤害导致的医疗费支出最高为5000元，残疾赔偿限额为10000元；证据二、保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，证明双方约定的赔偿给付依据和标准，按该标准原告不构成伤残。经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二、三、八无异议。被告对原告提交的证据四、五、六、七有异议，认为：证据四医疗费发票的真实性没有异议，但认为原告因交通事故意外伤害住院医疗费最高限额为5000元；证据五法医鉴定书与本案无关，鉴定依据是交通事故残疾标准，而人寿保险合同的标准是“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”；证据六户籍资料是复印件，其真实性由法庭核定；证据七居住证明不能证明原告在青石商贸街居住一年以上，建房发票与本案无关，无法证明原告属于城镇居民。原告对被告的提交的证据一、二有异议，认为：在交纳保险费的时候，被告并未将证据一向原告分发该证据，故证据一中关于免除保险责任的内容不产生约束力，但认可该证据中记录的残疾烧伤保险限额10000元及住院医疗费限额60000元；证据二没有向原告提交，且没有说明保险条款的内容，条款中附表为是行业标准，而不是国家标准，原告是因交通事故致伤的，应根据交通事故定残国家标准进行确定。对上述当事人无异议的证据，本院依法予以采信。本院综合双方争议的焦点并作以下评判：一、原告伤残程度的认定标准问题。法医鉴定书系具备法医司法鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见，依据标准为公安部发布的《道路交通事故伤残鉴定标准》，被告虽对该证据提出异议，但未书面向本院提出申请重新鉴定，故本院对该证据予以采信；被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，已于2013年6月4日由中国保监会通知废止，故本院对该证据不予采信。二、被告是否已尽告知义务。被告保险公司出具证据一证明保险公司对免除保险人责任的条款已��尽到告知义务，但该证据上面并无原告签字或捺印；被告保险公司辩称已经通过张贴、培训教师等多种途径广泛宣传，且已实施多年，但人身保险合同属于合同的范畴，而合同是具有相对性的，故原告认为被告对责任免除条款未尽告知义务，本院予以采信。三、其他问题。原告提交的证据四医疗费发票系医疗机构出具的，具备真实性、合法性、关联性，本院予以采信；被告提出的异议系法律适用问题，不属于质证。原告的证据六（户口簿复印件）经本院与原件核对无异，本院予以采信；原告的证据七（居住证明）能够相互印证原告于2012年3月起在孝昌县小悟乡青石商贸街居住，本院予以采信；建房发票缴费主体无证据证明与本案原告及法定代理人有关联性，本院不予采信。经审理查明，2013年2月21日，原告的父母为原告在被告保险公司投保了“学生、儿童保险”，即被告在《致学生家长的一封信》中所列因意外事故导致残疾、烧伤保险、因意外伤害导致的医疗费用支出保险、因住院导致的医疗费用支出保险，被告人寿保险湖北分公司向原告出具了60元“学生、儿童保险专用收款收据”。2013年12月24日，原告在孝昌县小悟乡商贸街路段被案外人汪某某驾驶的鄂K×××××号华川牌自卸货车撞伤，原告随后被送至孝昌县第一人民医院住院治疗，共住院24天，用去医疗费共计48490.32元。2014年1月20日，原告的伤情经孝昌信威法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：原告受伤的伤残赔偿指数为12%；后期治疗费15000元；康复护理时间180日。另查明，原告虽为农业户口，但原告跟随其父母于2012年3月起居住在孝昌县小悟乡青石商贸街。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。原告的父母为原告投保“学生、儿童保险”并向被告保险公司交纳了保险费，双方的保险合同法律关系成立且生效，对此双方均无异议。原告在保险期间内发生保险事故，有权根据保险合同约定的保险事故发生后向保险人索赔，故原告要求被告支付保险金的请求本院依法予以支持。原告对被告提供的《给家长的一封信》中保险费和保险金额的认可，并不构成对被告免责条款的认可。被告对责任免除的条款，即“扣除基本医疗保险和其他途径已经获得的补偿或给付”，未尽到告知义务，故该条款不产生效力，且根据《保险法》第四十六条的规定，并未禁止被保险人分别依据保险合同向保险人主张保险金和依据侵权责任向侵权人主张赔偿。被告提供的保险条款属于格式条款，在适用医疗费用支出应适用的保险条款时，按通常理解确实无法分辨出因意外伤害导致的医疗费用支出和因住院治疗导致的医疗��用支出的区别，故应作出有利于被保险人和受益人的解释，即应适用因住院治疗导致的医疗费用支出。被告保险公司认为原告在诉前并未向保险公司索赔不符合法律规定，不影响原告依法行使诉权。经本院核实认定，原告因意外伤害的损失有残疾赔偿金54974.40元（湖北省城镇居民人均可支配收入22906元／年×20年×12%），医疗费48490.32元、后期治疗费15000元，合计118464.72元，应由被告保险公司在“学生、儿童保险”残疾保险限额内支付保险金10000元，在因住院导致的医疗费用支出保险限额内支付保险金60000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司向原告刘超顺支付保险金70000元，上述应付款项，于本判决生效后五日内付清。如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费1550元，由被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省孝感市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，应预交上诉案件诉讼费1550元。上诉人在上诉期届满后七日仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 田毅刚审 判 员 杨 毅人民陪审员 王栋成二〇一五年一月五日书 记 员 汪立华第1页共6页 微信公众号“”