（2014）玄商初字第874号
裁判日期: 2015-01-05
公开日期: 2015-03-25
案件名称
原告许剑与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
南京市玄武区人民法院
所属地区
南京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
许剑,中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
南京市玄武区人民法院民 事 判 决 书（2014）玄商初字第874号原告许剑，男，汉族，1987年1月8日出生。被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司，住所地南京市玄武区龙蟠中路69号。负责人娄伟民，该分公司总经理。委托代理人康文，江苏高的律师事务所律师。原告许剑诉被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司（以下简称人保南京公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年7月10日受理后，依法由代理审判员刘昌政适用简易程序于2014年8月8日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，依法组成合议庭于2014年11月10日公开开庭进行了审理。原告许剑、被告人保南京公司的委托代理人康文两次开庭均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告许剑诉称：人保南京公司系南京市律师协会指定的律师团体保险的承保公司，许剑系该协会下执业律师。南京市律师协会与人保南京公司分别签订了2012-2013年度、2013-2014年度的律师综合保险合同，合同中约定了团体补充医疗保险，该险种约定，人保南京公司对于南京市律师协会的投保律师实际支出的合理医疗费用承担给付保险金的责任。2012年7月3日，许剑突发疾病住院12天。2013年6月，许剑因病再次进行手术治疗。期间发生合理医疗费用14827.14元。许剑于2013年7月发现该医疗事实符合保险报销要求，因在住所搬迁过程中丢失了有关医疗费原件，遂向原治疗医院调取全部原始资料并加盖医院公章，于2013年9月份向人保南京公司提出理赔申请，人保南京公司以没有发票原件为由拒赔。许剑认为，南京市律师协会与人保南京公司之间的保险合同关系合法、有效，许剑是该合同中的实际缴纳费用者与受益人，许剑在保险期间内发生保险事故，人保南京公司应当依约支付相应的费用，现请求法院判令人保南京公司支付理赔款14827.14元，并承担本案的诉讼费。被告人保南京公司辩称：对于许剑于2012年7月份在鼓楼医院住院的费用10220.18元，保险公司工作人员已根据合同约定的方式核准，理论赔偿数额为2833.6元，对于许剑于2013年6月份在第二军医大学长征医院南京分院、鼓楼医院的门诊费用4663.46元，理论赔偿数额金额2352.52元。对于医疗费票据，仅有1498.58元有相应的原始票据予以证明，对于没有原始票据予以证明的数额，人保南京公司不同意赔偿。经审理查明：南京市律师协会与人保南京公司（乙方）签订了2012-2013年度律师综合保险项目协议书，保险期间为2012年7月1日零时起至2013年6月30日二十四时止，许剑系南京市律师协会下属的执业律师。保险协议约定了团体补充医疗保险。保险条款包括《中国人民财产保险股份有限公司团体住院补充医疗保险条款（B款）》及《中国人民财产保险股份有限公司附加门、急诊医疗保险条款》。保险保障范围为，被保险人因疾病发生门、急诊或住院治疗，乙方对其实际支出的合理医疗费用承担给付保险金的责任。合理医疗费用需符合社会基本医疗保险的规定。门、急诊：乙方按合理门急诊医疗费费用（包含急诊手续费）的60%给付保险金，累计给付保险金以4000元／年为限，免赔额额为300元／年。即赔付金额=（合理医疗费用-300）＊60%。住院：对于无法在职工医保获赔的被保险人，被保险人所支付的合理医疗费用由补充医疗保险扣除免赔额4000元后，按以下给付比例给付保险金：4000-40000元（含40000元）范围内，给付比例为70%……其中合理医疗费用指医疗发票金额-自费部分金额-自付部分金额。团体住院补充医疗保险条款（B款）约定，本保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本合同的约定承担给付保险金责任。附加门、急诊保险条款与团体住院补充医疗保险条款（B款）均约定，保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料，上述应提供的材料包括医疗费用收据、明细清单等。2012年6至7月份，因工作变动，许剑断缴2个月的社保，导致2012年7月份住院的费用无法报销。2012年7月3日至2012年7月11日，许剑因病在南京市鼓楼医院住院治疗，用去医疗费10220.18元。2013年6月17日、18日、19日、21日，许剑因病分别在第二军医大学长征医院南京分院、南京市鼓楼医院门诊就诊，用去医疗费4663.46元。经人保南京公司核准，住院医疗费用中的合理费用为8048元，门诊医疗费用中的合理费用为4220.86元。许剑对人保南京公司核准的合理医疗费用数额没有异议，对于约定的计算方式也无异议。庭审中许剑陈述，因搬家原因，医疗费发票原件大部分遗失，仅有1498.58元有相应的原始票据原件，2014年4月25日，许剑向人保南京公司请求支付保险金，人保南京公司因没有相应的原始票据未予赔偿。之后，许剑向当时就诊、住院的医院调取了相应的医疗费用清单及票据，并向本院提交。许剑还陈述，其并未就本案涉及的医疗费用得到过任何形式的赔偿。以上事实有保险凭证、保险条款、保险协议、参保人员清单、医疗费发票、费用清单、出院记录、门诊病历、医疗费用审核表、情况说明、社保报销记录及本院的庭审笔录等证据证实。本院认为：许剑与人保南京公司之间的保险关系真实、合法，保险事故发生后，人保南京公司应依合同约定支付保险金。对于人保南京公司关于对没有原始票据部分的医疗费用不予赔偿的意见，本院认为，尽管许剑未能提供部分原始票据，但根据保险条款约定，许剑因特殊原因提供了其他合法有效的材料，同样应认定为符合合同关于保险金申请所需材料的约定，故对人保南京公司的该意见不予采信。对于许剑门诊、住院的医疗费用，没有证据证明许剑从其他渠道得到了赔偿，由人保南京公司进行赔偿不违反合同约定的补偿原则。对于住院期间的合理医疗费用8048元，因许剑社保断缴，无法通过社保进行报销，符合根据合同约定理赔情形，应先扣除4000元免赔额后再乘以70%，人保南京公司应当赔偿的数额为2833.6元。对于门诊合理医疗费用4220.86元，应先扣除300元免赔额再乘以60%，人保南京公司应赔偿的数额为2352.52元。人保南京公司共需赔偿许剑5186.12元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告许剑支付保险金5186.12元；二、驳回原告许剑的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费93元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时根据国务院《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向江苏省南京市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省南京市中级人民法院开户银行：南京市农业银行鼓楼支行；账号：10×××76。审 判 长 刘昌政人民陪审员 潘秀华人民陪审员 单凌波二〇一五年一月五日见习书记员 赵五英 关注公众号“”