（2014）顺庆民初字第4185号
裁判日期: 2015-01-04
公开日期: 2015-05-25
案件名称
段远顺与泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
南充市顺庆区人民法院
所属地区
南充市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
段远顺,泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百二十五条第一款，第六条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
南充市顺庆区人民法院民 事 判 决 书（2014）顺庆民初字第4185号原告段远顺。委托代理人唐崇伟（特别授权），南充市顺庆区东昇法律服务所法律工作者。被告泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司。法定代表人陈姿桦，总经理。委托代理人林贞斌，四川恒和信律师事务所律师。原告段远顺诉被告泰康人寿保险股份有限公司南充中心支公司（简称泰康人寿南充支公司）保险合同纠纷一案，本院于2014年10月16日立案受理后，依法由本院审判员陈代林适用简易程序于2014年11月11日公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人均出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告段远顺诉称，原告经朋友介绍于2011年3月25日在被告处购买了《泰康财富人生终身年金保险（分红型）》，年交保费1万元，交费期限10年。同时购买了《财富人身提前给付重大疾病至被保险人79周岁》保险，年交保费400元，随主合同交费期限10年。投保人和被保险人均为原告本人。2011年3月至2013年3月，原告均按期交纳保费。2013年11月，原告重病在和田地区住院治疗，被确诊为“肺动脉高压、肺心病”。2014年1月，原告转入中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，确诊为“肺动脉收缩压87mmHg，心功能3级”。2014年4月，原告前往北京中国医学科学院户外医院治疗，被确诊为“肺动脉高压（重度）”。2014年1月14日，原告依照合同约定向被告报案索赔，被告以不符合重大疾病定义为由拒付保险金。原告按期交纳保费，保险合同约定严重原发性肺动脉高压属于提前给付重大疾病的责任范围，被告故意隐瞒原告应获赔偿的重要事实，不依约定承担保险责任，人为地加重原告的经济负担和精神痛苦。原告遂起诉至本院请求判令：1、被告按保险合同约定向原告支付重大疾病保险金51652元，并按中国人民银行同类两年期贷款利率增加2%计算延迟给付保险金利率；2、被告因延迟给付保险金给原告造成的各项损失2万元；3、本案诉讼费用由被告承担。原告段远顺向本院提供了以下证据：1、原告身份证复印件，拟证明原告的诉讼主体资格；2、《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》及发票，拟证明原、被告保险合同的约定；3、原告病历资料，拟证明原告病情及治疗的情况；4、理赔申请书、理赔交接凭证、理赔决定通知书、投诉事项快速处理单，拟证明被告拒赔的事实。被告泰康人寿南充支公司辩称，原告的病情不符合重大疾病理的理赔范围，原告第二项诉讼请求无任何法律依据。被告泰康人寿南充支公司向本院提供了以下证据；1、投保单、人身保险投保提示书、产品说明书，拟证明被告已向原告履行了告知义务，原告对合同条款知情；2、保险条款，拟证明原告的病情不符合理赔标准，且其主张金额不符合合同约定；3、原告病历资料，拟证明原告未达到重大疾病赔付的要求。经审理查明：原告段远顺于2011年3月25日在被告泰康人寿南充支公司处购买了泰康财富人生终身年金保险（分红型），该款保险基本责任保险费为10000元，基本责任交费期间为10年，交费方式为每年交纳，基本责任保险金额为15590元，保险期间为终身，身故保险金受益人为段美玉，红利领取人为段远顺。原告同时购买了泰康附加财富人生提前给付重大疾病保险，保险期间为至被保险人79周岁后的首个年生效对应日，交费期间为10年，每年保费400元。到原告生病前，原告共向被告保险公司交纳了三年保费计31200元。同时查明：1、泰康财富人生终身年金保险（分红型）条款载明：在约定的本合同的交费期间内，被保险人在本合同每一年的生效对应日生存，我们按保险单上载明的本合同的基本责任保险费的2%向生存保险金受益人给付持续保险金。被保险人身故，我们向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。身故保险金数额为：如果被保险人在年满18周岁至年满60周岁后的本合同的首个年生效对应日之间身故，身故保险金数额等于已交纳的本合同的累计基本责任保险费数额的110%。2、泰康附加财富人生提前给付重大疾病保险条款载明：1、在本附加合同保险期间内，保险公司承担下列保险责任：被保险人经医院初次确诊罹患本附加合同所定义的重大疾病，我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同项下基本责任同时终止。重大疾病保险金数额等于被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下基本责任的身故保险金数额。2014年1月24日至2014年2月14日，原告段远顺因病在第四军医大西京医院住院治疗，被诊断为：肺动脉高压；低氧血症；慢性肺源性心脏病；心功能Ⅲ级；胃、十二指肠溃疡。2014年2月18日，原告段远顺因病前往平利县医院住院治疗，被诊断为：慢性肺源性心脏病；心功能Ⅲ级；胃、十二指肠溃疡。2014年4月14日，原告段远顺前往中国医学科学院阜外医院进行超声心动图检查，结论为：肺动脉高压（重度）；右心扩大；三尖瓣少量反流。原告段远顺于2014年6月5日向被告泰康人寿南充支公司提出理赔申请，被告以不符合保险合同中的保险责任约定为由拒赔。原告向南充市保险行业协会进行投诉未果，遂起诉至本院。同时查明：泰康附加财富人生提前给付重大疾病保险条款第9条对重大疾病进行了定义，严重原发性肺动脉高压属于重大疾病。本院认为：原告段远顺为自己投保了泰康财富人生终身年金保险（分红型），并附加了财富人生提前给付重大疾病保险，被告向其签发了保险单，双方的保险合同关系依法成立，该合同不违反法律、法规的规定，合法有效，具有法律约束力。当事人应当按照诚信原则履行保险合同约定的义务。依照保险合同的约定，段远顺作为被保险人，在发生重大疾病时，被告泰康人寿南充支公司应承担保险责任。关于段远顺所患疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范畴的问题。本案中，段远顺所患疾病被确诊为慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级、肺动脉高压（重度）等疾病，被告认为原告的症状不属于重大疾病，不应赔付保险金。本院认为，段远顺所患疾病属于重大疾病，被告应依法赔付保险金，理由如下：1、应按通常人对重大疾病的理解来判断涉案疾病是否属于重大疾病。”重大疾病”是一个外延难以界定的不确定概念，并非具体病种，也非医学上的专门术语。对于不确定概念的理解，合同法第一百二十五条第一款规定，首先应根据其使用的词句本身进行解释。对于什么是重大疾病，就其字面来看，”重”应当指病情严重，而具体到什么程度为严重，也是不易确定的，就通常理解而言，不容易治愈的疾病均应视为严重；而”大”除了有与”重”相似的含义外，一般还包含有因病情重大而导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响巨大的含义。因此，相对于”一般疾病”而言，治疗困难、花费巨大、后果严重的疾病或对患者健康及生活构成重大影响的疾病均属于通常人所理解的重大疾病。涉案的投保人及被保险人均为普通人，不具备专业的医学知识，其对重大疾病的理解只能限定在普通人理解限度内。本案中，段远顺因病先后前往第四军医大西京医院、平利县医院及中国医学科学院阜外医院等医疗机构进行检查治疗，所患疾病被诊断为慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级、肺动脉高压（重度）等疾病，通常人都会认为该病不属于一般疾病，故应归为重大疾病范畴。2、保险合同中对重大疾病进行释义的条款违背了投保人的合理期待。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。投保人投保重大疾病险的目的在于其期待发生一般人所理解的重大疾病时，能够从保险人处获得相应的赔偿以弥补或减轻被保险人因重大疾病治疗所产生的损失。但是，在保险人提供的格式化合同文本中，保险人通过”释义”的方式对涉案重大疾病内涵进行限定，规定被保险人如要得到赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断与治疗，投保人对其合理期待的重大疾病是否属于保险责任范围并非明确知晓。换言之，投保人投保重大疾病险的真实意思是其基于一般人对重大疾病的理解以获得合理期待，但投保人并非明白无误的知道其合理期待内容已经为保险人所作的重大疾病释义所限制。这对缺乏医学专业知识的投保人极易产生误导作用，致使其在内心作出与保险条款提供者本意不同的误解而自愿投保。3、对重大疾病的理解应运用保险合同的不利解释原则。保险合同中的不利解释原则，基本含义是当保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同内容发生争议时，应作有利于被保险人的解释。这是目前世界各国司法机关在解释保险合同条款时普遍采用的一项基本原则。在涉案的重大疾病保险合同中，保险人不仅将重大疾病限制性解释为某几种疾病，而且还对其列举的疾病再注释为应达到某种程度、采用何种手术治疗。本案中，被告对段远顺所患疾病为慢性肺源性心脏病，心功能Ⅲ级、肺动脉高压（重度）无异议，但认为该病不符合重大疾病的条件。这就涉及到没有达到释义要求程度的疾病能否称之为重大疾病的问题。显然，根据常人理解，一种重大疾病不论是否进行影像学检查、是否按照释义要求进行手术治疗均不能改变重大疾病的性质。故对于投保人所患疾病是否属于重大疾病，应采用不利于保险人的解释，即凡是对投保人健康、生活造成重大影响的疾病，均应视为重大疾病，即使没有达到保险合同注释要求的程度，保险人也不得拒赔。总之，本案中，保险条款释义中对”重大疾病”的解释，明显超出常人理解范围，违背了保险条款设立的目的，使双方给付代价相对等的利益关系失衡，将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外，使得被保险人获得理赔权利变小，甚至失去理赔的权利，因此，该解释中对患有重大疾病限制解释对原告不产生法律效力。综上，对原告请求被告按保险合同约定给付重大疾病保险金的主张，本院依法予以支持。对原告要求被告给付利息和赔偿损失的请求，因保险合同中没有约定，本院不予支持。被告拒赔的理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第六十条、第一百二十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿南充支公司于本判决生效后十日内支付原告段远顺保险赔偿金34320元；二、驳回原告段远顺的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费796元，由被告泰康人寿南充支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。审判员 陈代林二〇一五年一月四日书记员 张筱妍 更多数据：搜索“”来源：