（2014）金商初字第0534号
裁判日期: 2015-01-04
公开日期: 2015-02-04
案件名称
原告陆家梅诉被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司保险合同纠纷民事判决书
法院
金湖县人民法院
所属地区
金湖县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陆家梅,中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十二条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
江苏省金湖县人民法院民 事 判 决 书（2014）金商初字第0534号原告陆家梅，汉族，1965年9月9日生。委托代理人朱爱华、徐贵华，江苏金胜来律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司，住所地金湖县金湖西路118号。负责人周虎，该公司总经理。委托代理人沈加楼，淮安市淮宁律师事务所律师。委托代理人雷培琴，该公司员工。原告陆家梅诉被告中国人寿保险股份有限公司淮安市分公司保险合同纠纷一案，本院于2014年10月16日立案受理后，依法代理审判员潘婷独任审判，于2014年11月6日公开开庭进行了审理。原告委托代理人朱爱华、徐贵华，被告委托代理人沈加楼、雷培琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原被被告存在保险合同关系，2013年11月18日，原告被诊断为右乳腺恶性肿瘤，导管内癌，因被告拒绝按重大疾病的约定向原告支付保险金，现请求法院判决被告立即支付保险金61061.5元，本案的诉讼费用由被告承担。原告为证明自己的主张，向本院提交保险合同两份、出院记录和拒赔通知书各一份。对原告提交的证据真实性被告无异议。被告辩称：原被告存在保险合同关系无异议，但是根据合同约定，原告所患疾病不属于重大疾病范围，被告不应当支付保险金，请求驳回原告诉讼请求。被告为证明自己的主张，向本院提交李玉林主编的《病理学》一书部分复印件及投保单各一份。经审理查明：2001年8月6日，徐哲林为原告陆家梅在被告处购买康宁终身保险一份，保险金额为20000元，保险期间为终身，在该合同第四条第一款第一项约定，被保险人在合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经被告指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，被告按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，在第二十三条将癌症列为重大疾病，并在合同尾部注释：“癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部归属于恶性肿瘤的疾病，但下列除外“原位癌”。2013年11月18日，原告入住江苏省肿瘤医院，该院诊断为右乳腺恶性肿瘤，导管内癌，并对原告施行了右乳房单纯切除术／右乳腺淋巴结切除术，后原告康复出院。因要求被告给付保险金被拒，原告遂诉至本院，要求被告立即给付保险金61061.5元，并承担本案诉讼费用。另查明：2012年9月4日，徐哲林为原告投保的保险合同中保险人为中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司。本院认为：原被告之间于2001年8月6日签订的保险合同符合法律规定，对双方均有约束力。保险条款作为格式条款，在双方对条款含义发生争议时，首先应按照词语、语句的通常含义理解，涉及专业术语时，除非如“癌症”、“瘫痪”、“尿毒症”等一般人可以理解并大致能界定范围的词语，否则保险人应当就该专业术语的排他性含义作出明确解释并告知所引用的依据和标准。就本案而言，即使按照医学专业解释，导管内癌属于原位癌，但因被告设立该条款的目的是免除自己的责任，根据法律规定，被告不仅要对该条款中的专业术语向原告作出提示，而且要向原告作出明确的、常人可以理解的说明，被告此种说明义务应当包括界定原位癌所引用的依据和标准，以及容易混淆但属于原位癌的类型等，现在被告并无证据证明被告履行了上述明确说明义务。同时，被告虽然引用保险条款中原位癌不属于癌症理赔范围拒赔，但其自己除了本案所涉疾病外，也不能列举还有哪些疾病属于原位癌，故对其能否就相关条款在原告投保时作出明确的、专业的解释，本院难以采信。因此，鉴于被告未能履行明确说明义务，其所引用的除外条款对原告不发生效力。综上，被告的辩解意见不能成立，原告的诉讼请求，本院予以支持。关于原告提交的2012年9月4日的保险合同，保险人为中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司，本案被告不属于合同相对方，原告无权向其主张相关保险金。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条第三款、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：1、被告中国人寿保险股份有限公司金湖支公司于本判决生效后十日内向原告陆家梅支付保险金40000元；2、驳回原告其他的诉讼请求。案件受理费1326元，减半收取663元，由原告承担229元，被告承担434元（该款原告已预交，被告在履行本判决时一并向原告支付）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。代理审判员 潘 婷二〇一五年一月四日书 记 员 欣亚平附法律条款：《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 来自：