（2014）温鹿民初字第1945号

裁判日期: 2015-01-04

公开日期: 2015-02-10

案件名称

王鑫灿与永安财产保险股份有限公司温州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

温州市鹿城区人民法院

所属地区

温州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王鑫灿,永安财产保险股份有限公司温州中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第二十三条第一款

全文

温州市鹿城区人民法院民事判决书（2014）温鹿民初字第1945号原告：王鑫灿。法定代理人：王中凯。被告：永安财产保险股份有限公司温州中心支公司。代表人：张金豹。委托代理人：胡冬冬。原告王鑫灿为与被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2014年10月10日向本院起诉。本院于同日受理后，依法由审判员陈琼适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人王鑫灿、被告保险公司的委托代理人胡冬冬到庭参加诉讼。现已审理终结。原告诉称：2013年9月25日，原告王鑫灿在幼儿园滑滑梯时摔伤了右胳膊，经医院诊断为右肱骨外髁骨折。后原告与幼儿园负责人达成一致意见共同委托温州医科大学司法鉴定中心对原告的受伤部位进行伤残鉴定，经鉴定，原告损伤构成人体损伤十级伤残。原告就其意外伤害残疾保险、意外伤害医疗保险及住院医疗保险向被告单位投保，保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日。事发后，原告向被告申请人身保险理赔，但遭拒赔。故要求被告赔偿原告意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金计25805.4元；本案诉讼费由被告承担。原告在本院指定的举证期限内提供了如下证据：1、原告出生医学证明、身份证一份，证明原告的诉讼主体资格；2、被告公司登记基本情况一份，证明被告的诉讼主体资格；3、学生平安保险投保单，证明原告向被告单位投保的事实；4、拒赔案件审批表，证明被告拒绝向原告理赔的事实；5、民事调解书、生效证明书、医疗证明书及门诊、住院发票，证明原告受伤及医疗的事实；6、伤残鉴定意见书，证明原告损伤构成伤残等级的事实。被告辩称：一，原告的陈述的事情经过属实；二，原告所说十级伤残是根据人体损伤伤残程度鉴定标准鉴定，但被告是依据投保时合同约定的人身保险伤残程度与保险金给付比例表理赔，原告不构成保险合同约定的伤残程度，故不予赔偿。被告在本院指定的举证期限内提供了如下证据：保单以及保险条款，证明原告的伤残鉴定没有按照保险合同第五条：“保险责任在保险期间被保险人在保险期间内遭受事故，在180日内，应当按照人身保险伤残程度与保险金给付比例表给付······”约定的标准鉴定。经审理本院认定的事实：2013年9月1日，原告父亲作为投保人，原告作为被保险人与被告签订一份《学生平安保险》，约定：保险期限自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止；意外伤害身故及残疾保险（13000元），意外伤害医疗保险（5000元），住院医疗保险（80000元），保险费90元；被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险单上所载的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成所依据条款中《人身保险残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一者，保险人按表中所列给付乘以其意外伤害保险金额给付意外伤害残疾保险金；被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可的医院进行治疗，保险人就其事故发生之日起180日内实际支出、必要的、合理的，并符合本保险单签发第政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，扣除50元免赔额后，按照90%比例在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金；在保险期间内，被保险人发生意外伤害事故或保单生效90日后发生的疾病导致住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费…等住院医疗费按照温州市社会医疗保险主管机构规定可报销医疗费用，扣除100元免赔额后，在保险金额内按下列分级累进比例给付（100元以上至1000元按50%赔付，1000元以上至5000元按60%赔付，5000元以上至10000元按70%赔付，10000元以上至30000元按80%赔付，30000元以上按90%赔付）等。合同签订后，原告依约缴纳了保险费。2013年9月25日，原告在幼儿园滑滑梯时摔伤了右胳膊，经温州医学院附属第二医院治疗，花费门诊医疗费用1476元，住院医疗费用9219元，共计10695元。2014年1月3日，原告父亲委托温州医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级进行鉴定，鉴定机构得出结论为：其损伤构成人体损伤十级伤残。2014年7月，原告向被告申请理赔，但被告拒赔，故原告诉至本院。以上事实有原、被告提供的证据以及原、被告的陈述等证据为证。本院认为，原、被告之间订立的保险合同，意思表示真实，内容合法，系合法有效的合同，应依法予以保护。双方当事人应当按照合同约定全面履行。根据永安学生平安保险条款约定，在保险期间内，被保险人因疾病或遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人按照约定给付保险金。本案原告在保险期间发生了在幼儿园摔伤右胳膊意外伤害事故，被告应按约给付保险金。原告本次事故的门诊医疗费1476元，则根据合同约定，被告应赔付的意外伤害医疗保险金为（1476-50）＊90%=1283.4元；原告本次事故的住院医疗费9219元，则根据合同约定，被告应赔付的住院医疗保险金为（1000-100）＊50%＋（5000-1000）＊60%＋（9219-5000）＊70%=5803.3元。至于原告主张的意外伤害残疾赔偿金，因原告主张的十级伤残是原告单方委托鉴定，且该鉴定标准与双方的保险合同约定的标准不一致，保险合同上并无十级伤残，故原告主张的意外伤害残疾无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司于本判决生效之日起三日内赔付原告王鑫灿意外伤害医疗保险金1283.4元，住院医疗保险金5803.3元，合计7086.7元；二、驳回原告王鑫灿其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费445元，减半收取222.5元，由原告王鑫灿负担160元，被告永安财产保险股份有限公司温州中心支公司负担62.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审判员　陈　琼二〇一五年一月四日书记员　吴自然关注微信公众号“”