（2014）韶浈法民二初字第350号
裁判日期: 2015-01-04
公开日期: 2015-06-26
案件名称
翁良金诉中国人寿保险股份有限公司韶关分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
韶关市浈江区人民法院
所属地区
韶关市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
翁良金,中国人寿保险股份有限公司韶关分公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十三条第一款，第十四条，第十九条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
广东省韶关市浈江区人民法院民 事 判 决 书（2014）韶浈法民二初字第350号原告：翁良金，男，汉族，住广东省乐昌市。委托代理人：谭姣容，女，汉族，住广东省乐昌市。委托代理人：黄彪，广东红棉律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司韶关分公司。住所���：韶关市浈江区北江北路17号。负责人：叶洪刚，该公司总经理。委托代理人：张卿，该公司职员。原告翁良金诉被告中国人寿保险股份有限公司韶关分公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2014年11月25日立案受理后，依法由审判员戚耿耿适用简易程序公开开庭进行了审理。原告翁良金及委托代理人谭姣容、黄彪，被告的委托代理人张卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告翁良金诉称：2013年5月7日，原告向被告购买了人寿保险，保险单号为7602440103382166，保险合同号为2013440601715780011621。2013年10月26日8时，原告在衡阳市油漆厂内进行机械设备废旧金属拆除时，废旧物品发生爆炸，原告头面、胸、背、臀部、四肢多处烧伤，全身烧伤面积达80%以上，事故导致原告全身形成重度癍痕，面部重度毁容，双肘及膝关节活动功能受限，经司法鉴定部门鉴定为全身烧伤致癍痕形成并容貌毁损属二级伤残。为维护原告的合法权益，原告起诉请求法院判令：1、被告向原告赔付保险赔偿款225400元；2、本案的诉讼费用由被告承担。原告翁良金提供的证据有：1、身份证、结婚证、常住人口登记卡、企业机读档案登记资料，证明原、被告的诉讼主体资格及原告与委托代理人谭姣容为夫妻关系；2、保单资料，证明原告投保的情况；3、拆除合同，证明原告发生意外事故的情况；4、入院诊断书、出院记录，证明原告入院治疗及住院时间；5、司法鉴定意见书、残疾人证，证明原告因意外事故造成伤残，经司法鉴定机构鉴定为二级伤残及中国残疾人联合会向原告发出残疾人证的情况。被告中国人寿保险股份有限公司韶关分公司辩称：一、原、被告签订的保险合同有约定的责任范围，司法鉴定机构作出原告工伤二级残疾不符合保险合同中《人身保险��疾程度与保险金给付比例表》中七级残疾等级中的任何一级残疾程度赔偿；二、被告已支付原告意外伤害医疗理赔金21110元，被告的保险赔付义务已履行完毕。据此，请求法院驳回原告的诉讼请求。被告中国人寿保险股份有限公司韶关分公司提供的证据有：1、营业执照、组织机构代码证，证明被告的诉讼主体资格；2、保险合同，证明原告投保的情况；3、理赔申请书、理赔核定表、理赔核定通知书，证明被告按照保险合同的约定赔付了原告医疗保险金；4、保险条款，证明被告保险赔付的适用范围。经审理查明：2013年5月7日，翁良金向中国人寿保险股份有限公司韶关分公司购买了险种组合名称健康吉祥卡12版G款人寿保险，险种名称为国寿综合意外伤害保险-意外伤害、意外医疗及国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，国寿综合意外伤害保险-意外伤害的保险金额为200000元，保险费为300元，国寿综合意外伤害保险-意外医疗的保险金额为20000元，保险费为110元，国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为5400元，保险费为20元，翁良金缴交了保险费430元。次日，中国人寿保险股份有限公司韶关分公司签发了保险合同号为2013440601715780011621、投保单号为7602440103382166的保单资料，约定被保险人为翁良金，保单特别约定国寿综合意外伤害保险意外医疗免赔额100元，给付比例80%；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额给付每份30元，合同生效日为2013年5月8日，合同期满日为2014年5月7日，保险期间为1年。保单资料背面附印有中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款及国寿综合意外保险利益条款、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款。国寿综合意外保险利益条款中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾程度第二级项目包括为两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的；十手指缺失的，给付比例为75%。2013年10月13日，王杰华（甲方）与郑初德（乙方）签订拆除合同，约定甲方将原衡阳市油漆厂内机械设备、废旧有色金属以包工的方式一次性交由乙方拆除。2013年10月26日，郑初德雇请的工人翁良金在原衡阳市油漆厂机械设备拆除过程中发生爆炸，事故导致翁良金全身体表面积80%烧伤，翁良金被送到衡阳市中心医院住院治疗，2013年12月2日转至郴州市第四人民医院住院治疗，在衡阳市中心医院住院天数为37天，2014年1月23日，翁良金出院，在郴州市第四人民医院住院天数为52天，2014年7月14日，翁良金再次到郴州市第四人民医院入院治疗，2014年8月26日出院，��院天数为42天。2014年7月29日，翁良金向湖南正宏司法鉴定中心申请对其工伤残等级进行鉴定，次日，湖南正宏司法鉴定中心作出湖南正宏中心（2014）临鉴字第558号工伤残等级鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人翁良金的工伤残等级属二级伤残。2014年2月10日，翁良金向中国人寿保险股份有限公司韶关分公司申请保险理赔，中国人寿保险股份有限公司韶关分公司向翁良金赔付了国寿综合意外伤害保险-意外医疗的保险金20000元，赔付国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金1110元，合计21110元。翁良金认为保险赔付金额不足遂提起本案诉讼。在庭审中，中国人寿保险股份有限公司韶关分公司对保险合同的签订及翁良金发生事故的经过无异议，对翁良金住院治疗的时间及天数无异议，但认为翁良金诉请的国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险保险金5400元，应按国���附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额给付每份30元×住院天数131天＝3930元，减去已支付的1110元，实为2820元。对翁良金诉请的国寿综合意外伤害保险-意外伤害的保险金200000元，中国人寿保险股份有限公司韶关分公司认为不符合保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾程度的约定，翁良金在投保单上签名，理应知晓保险条款及保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾程度范围的约定，故不应进行保险赔付。翁良金对中国人寿保险股份有限公司韶关分公司赔付的保险金21110元予以确认，也确认国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额给付每份30元×住院天数131天＝3930元，减去已支付的1110元，实为2820元。对其诉请的国寿综合意外伤害保险-意外伤害的保险金200000元，翁良金表示在投保时中国人寿保险股份有限公司��关分公司未对保险合同中的保险条款及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的残疾程度履行明确告知义务，其残疾程度为二级伤残，应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的残疾程度比例进行保险赔付。因中国人寿保险股份有限公司韶关分公司已赔付了保险金21110元，翁良金变更诉讼请求为中国人寿保险股份有限公司韶关分公司赔付保险金202820元。本院认为：本案是人寿保险合同纠纷案件，原告与被告签订的人寿保险合同依法成立并生效，当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。原、被告对原告发生的涉案爆炸事故的事实没有异议，本院予以认定。被告提出原、被告签订的保险合同有约定的责任范围，司法鉴定机构作出原告工伤二级残疾不符合保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级残疾等级中的任何一级残疾��度赔偿，原告在投保单上签名，理应知晓保险条款及保险合同《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中残疾程度范围的约定，故不应进行保险赔付的抗辩意见，本院认为案涉保险合同性质为人身保险，被告所要承保的是原告发生意外伤害事故后可得到保险公司保险赔付的一种保障，被告在与原告签订保险合同时，原告虽在投保单上签名确认，但案涉保险合同是由被告提供的格式条款，被告未提供证据证明其已明确提醒原告在发生意外伤害事故后被告只能按照保险合同条款及保险利益条款中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定的残疾程度方可理赔，超出《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定的残疾程度范围的不予理赔，且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的残疾程度范围只涉及身体残疾的一小部分，对绝大部分的身体残疾情况并无涵盖，这有违背保险公司保障投保人意外事故发生后能及时得到保险救助的精神，根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告与原告订立的保险合同中涉及保险利益条款中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定的残疾程度范围对原告不产生法律效力，依据原告与被告订立的保险合同约定，被告理应对原告购买的国寿综合意外伤害保险作出保险金���付，原告的工伤残等级为二级，按给付比例75%计算，被告应赔付原告意外伤害保险金金额200000元×0.75＝150000元，被告提出的抗辩意见，理由不成立，证据不足，本院不予采纳，原告要求被告赔付意外伤害保险金200000元的诉讼请求应予以调整。原告要求被告赔付意外住院定额给付医疗保险金2820元，从原告提供的入院诊断书及出院记录等证据看，原告在2014年7月14日最后一次到郴州市第四人民医院入院治疗，2014年8月26日出院，住院天数为42天，该入院治疗时间已超出保险合同有效期，不能按保险合同的约定赔付意外住院定额给付医疗保险金，原告在保险合同有效期内先后两次入院治疗，时间共89天，按国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险住院日定额给付每份30元×住院天数89天＝2670元，减去原告已确认被告已支付的1110元，被告还应赔付原告意外住院定额给付医疗保��金1560元，合计被告应赔付原告保险赔偿金151560元。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司韶关分公司于本判决生效之日起五日内给付原告翁良金保险赔偿金151560元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2341元，由原告翁良金负担675.5元，被告中国人寿保险股份有限公司韶关分公司负担1665.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。审判员 戚耿耿二〇一五年一月四日书记员 朱祖芳 关注公众号“”