（2014）朝民初字第01377号

裁判日期: 2015-01-23

公开日期: 2015-07-15

案件名称

李平等与民航总医院等医疗损害责任纠纷一审民事判决书

法院

北京市朝阳区人民法院

所属地区

北京市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

李平,赵壮,民航总医院,北京华信医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款

全文

北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2014）朝民初字第01377号原告李平，女，1987年10月5日出生，北京中搏飞扬体育文化发展有限责任公司行政。委托代理人邱媛，北京市威创律师事务所律师。原告赵壮，男，1987年4月18日出生。委托代理人于立，女，1954年2月15日出生。委托代理人邱媛，北京市威创律师事务所律师。被告民航总医院，住所地北京市朝阳区高井**号。法定代表人李松林，院长。委托代理人魏立，北京市法大律师事务所律师。委托代理人程萌，女，1977年9月9日出生，民航总医院妇产科医生。被告北京华信医院（清华大学第一附属医院），住所地北京市朝阳区酒仙桥一街坊*号。法定代表人吴清玉，院长。委托代理人田雯，北京人富律师事务所律师。委托代理人赵苏州，男，1984年10月4日出生。原告李平、赵壮（以下分别称姓名、共称二原告）与被告民航总医院、被告北京华信医院（清华大学第一附属医院，以下简称华信医院，与民航总医院共称二被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员孙铭溪独任审判，公开开庭进行了审理。李平及二原告委托代理人邱媛，赵壮的委托代理人于立，民航总医院的委托代理人魏立、程萌，华信医院的委托代理人孙虎、田雯到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。二原告诉称：二原告系夫妻关系，2012年李平怀孕，一直在民航总医院进行产检，产检结果均为正常。2013年3月31日，李平在民航总医院进行分娩，分娩过程一切正常。在新生儿出生15分钟后，其出现气促、呻吟等症状，民航总医院医生告知该医院无医疗条件救治，要求将新生儿转至华信医院治疗，并已经联系华信医院救护车，等待急救。然而经过两个小时的等待，华信医院救护车才到达民航医院。等待过程中新生儿出现呼吸困难等症状，到达华信医院后经过3天治疗，院方要求二原告放弃治疗，赵壮同意，新生儿于2013年4月3日死亡。二原告认为民航总医在产检中应该能够检查胎儿各项情况是否正常，而华信医院延迟救护，导致新生儿死亡。故诉至法院，要求二被告赔偿医疗费31995.45元，精神损害抚慰金6000元。民航总医院辩称：与李平的医患关系我方认可，李平在我院进行产检，常规检查都是按照诊断指南，符合诊疗规范。每次产检都没有特殊发现。李平2013年3月31日因阴道流液急诊就诊，查羊水三度污染，胎心监测见晚期减速，一边进行剖宫产，另一边也通知儿科进行救治。我们认为在整个救治过程中，患儿突发急症，抢救及时，产科和儿科也进行了对接，新生儿由于严重感染引发疾病，与我院的诊疗行为没有因果关系。华信医院辩称：2013年3月31日7时15分许，我院接到民航总医院产科电话，告知该院产科产妇李平剖宫产下一男婴，婴儿出生后即被发现全身皮肤散在出血点、肝脾肿大等情况，出生30分钟后又出现发绀、气促和呻吟等情况，请求转到我院进行进一步救治。接电话后，我院经必要的准备后即派出专业车辆载儿科医生和护士赶赴该院。我院医护人员到达后，发现该院产科、儿科医护人员均在现场对患儿进行救治。经询问及必要的现场检查，我院初步诊断患儿存在重症感染、肺炎、败血症、慢性弥漫性血管内凝血等病症。我院即将患儿接到我院儿科进行进一步救治。经我院全力救治，尽管患儿的部分病症得到了一定缓解，但整个病情仍在加重，患儿又陆续出现采血部位出血不止、肺出血、肺动脉高压等病症。经与患儿之父充分沟通患儿病情，于2013年4月3日放弃治疗，患儿于当日13时许死亡。患儿出生时即存在新生儿败血症、先天性心脏病等病症且十分严重，但目前并无有效的治疗方法，这是导致患儿死亡的根本原因。我院对患儿的救治及时、合规、正确，患儿的死亡与我院的救治行为无关。经审理查明：李平孕后在民航总医院进行产前相关检查。2013年3月31日，李平主诉停经8＋月，不规律下腹痛半天，阴道流液1＋小时，赴民航医院住院治疗。病历记载检查及诊疗情况：此次妊娠特殊情况：平素月经14岁5天／30天，量中等，无痛经，停经40天，感轻微恶心、呕吐等早孕反应，停经18周自觉胎动至今。早中孕期无腹痛及阴道流血，孕晚期无头痛头晕及视物不清，患者孕中期唐氏筛查低危，OGTT检查正常，于半天前自觉不规律下腹痛，今晨4点无诱因少量流液，自诉色黄，无见红，急诊入院。一般查体：体温36.8℃，脉搏80次／分，血压120／70mmHg，一般情况好，皮肤无黄染、无苍白、无皮疹，周身淋巴结未触及，头、眼、耳无异常，鼻畅，咽喉无充血，颈无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，乳房对称未及肿块，乳头凸，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，肝、脾触及不满意，腱反射存在，脊柱生理弯曲，四肢活动自如，无浮肿。产科检查：宫底高度30cm，腹围102cm，羊水中，宫缩不规律，胎位LOA，胎心140次／分，胎先露：衔接，估计胎儿大小3000克，外阴：已婚型，阴道与穹窿：通畅，内见深黄色羊水，宫颈质软，位置居中，已消失70%，开大0公分，胎膜已破，先露位置及方位S-2，宫颈评分5分，头盆评分6分，骨盆测量：IS=24cm，IC=27cm，EC=20cm，TO=8cm，耻骨弓90°。其他：产科彩超：BPD：8.2cm，FL：6.2cm，HC：29.4cm，AC：28.3cm，S／D2.27，胎盘位置：前壁I级，AFI14cm，单活胎头位，可见脐带绕颈1周。3-31胎心监护示晚期减速。诊断：1、孕37＋5周，孕1产0，LOA，先兆临产2、胎膜早破3、胎儿窘迫。处理计划：1、完善相关化验：血尿常规、CRP、宫颈分泌物培养等。2、考虑胎儿窘迫，短期内无法阴道分娩，拟立即行剖宫产术终止妊娠。2013年3月31日5：54副主任医师查房记录：查房后指示，孕足月，羊水III污染，胎心监护示晚期减速，基线150次／分，变异差，考虑胎儿窘迫，短期内无法阴道分娩，拟立即行剖官产术终止妊娠。立即通知儿科医师守台，做好新生儿抢救、转院准备。2013年3月31日妇产科剖宫产手术同意书：诊断：孕37＋5周，孕1产0，先兆临产，胎膜早破，胎儿窘迫。患者及家属已充分了解术中术及术后可能发生的风险及并发症，表示理解并接受，愿意配合我们积极救治。患者：李平（签字），家属：赵壮（签字），与患者关系：夫妻（签字）。2013年3月31日麻醉知情同意书：患者签字：李平（签字），患者家属：赵壮（签字）。剖宫产手术记录：手术时间：2013年3月31日6时5分开始6时35分完毕共用0小时30分钟。手术经过摘要：切开子宫肌层2cm，横性撕开下段肌层10cm，人工破膜，羊水粪染III度，量约500ml，以LOT娩出胎儿，挤净口鼻粘液，断脐后交台下接生者。2013年3月31日7：21剖官产术后记录：术后诊疗护理计划：1、补液，抗生素抗感染。2、促宫缩防止产后出血。3、监测子宫收缩及阴道出血情况。4、手术台上请儿科大夫会诊，协助抢救新生儿，见胎儿全身皮肤红润，散在出血点，不除外宫内感染，取脐带血查血常规、CRP，胎儿取咽拭子、耳拭子，胎膜送细菌培养。立即联系新生儿转院。5、胎盘送病理。2013年4月1日13：54：患者发热，体温39.2℃，诉咽干。予急查血常规、CRP、血培养，予补液治疗，肛入消炎痛栓半枚降温，嘱多饮水，监测体温变化。2013年4月1日16：32副主任医师查房：患者体温降至37.7℃，未诉特殊不适。入院时部分化验结果回报：支原体（＋），沙眼衣原体阴性。急查血常规。查房后指示，患者目前确诊宫内感染。2013年4月2日9：45副主任医师查房：追问细菌室，胎膜行细菌培养可疑金葡菌感染，副主任医师查房后指示，今日起给予头孢曲松纳静点抗感染治疗。2013年4月2日16：03：测体温39.3℃，予补液退热对症治疗。2013年4月3日8：15主治医师查房：补充病史，患者孕期有牙痛病史，曾就诊口腔科，建议分娩后拔牙。主治医师查房后指示，请口腔科会诊。2013年4月3日15：42副主任医师查房：口腔科会诊：智齿冠周炎，妊娠期龈炎。建议患者消炎后择期拔牙，复方氯已定含漱。副主任医师查房后指示：1、胎膜细菌培养为金黄色葡萄球菌，故金黄色葡萄球菌为血行感染可能性大，感染部位考虑为牙周炎、妊娠期龈炎，更换抗生素为万古霉素甲硝唑双联抗炎治疗。新生婴儿记录：出生时间2013年3月31日6：08，孕周37＋5，产次1／1，分娩方式：剖，性别男。病历记录（李平之子）：2013年3月31日6：33。生后Apgar评分1分钟9分（皮肤颜色减1分），予清理呼吸道，5分钟10分，10分钟10分，有胎膜早破，羊水III°污染，胎盘早剥，有压迹，脐带扭转13周，母孕期体健。生后查体：足月儿外貌，皮下脂肪中等，皮肤红润，粪染，全身散在出血点，面部为著，前囟平软，张力正常，头颅未触及肿物，眼神灵活，哭声响亮婉转，呼吸节律规整，50次／分，吸气肋间隙凹陷，略有呻吟，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，心音有力，率136次／分，律齐，可闻及2／6级杂音，腹触软，肝肋下3cm，未触及包块，肠鸣音正常，脐部未见异常，四肢肌张力正常，新生儿原始反射引出。该儿有呼吸困难表现，转新生儿病房继续诊治，已向家长交待病情，家长理解并同意转院，同意转院（签字），赵壮（签字）。临时医嘱单（李平之子）：乙肝疫苗10ugim。出院诊断：胎儿窘迫，宫内感染，胎盘早剥，胎膜早破，孕妇＋5周孕1产1LOT手术产，脐带缠绕，脐带扭转，足月手术产儿（男）。2013年3月31日9：07，新生儿转入华信医院，初步诊断为1、新生儿感染，2、新生儿败血症，3、弥漫性血管内凝血，4、新生儿肺炎，5、呼吸衰竭，6、新生儿低血糖症、低血糖脑损害？7、先天性心脏病？9、肝功损害。抢救过程如下：2013年3月31日9：30抢救记录：患儿气囊面罩加压给氧下抱入病房，患儿呼吸急促，60次／分左右，伴呻吟，存在呼吸衰竭（II型），予气管插管IPPV＋PEEP辅助通气。急拍胸片提示双肺纹理模糊、粗重，可见点片影，考虑新生儿肺炎。患儿颜面部散在充血性皮疹，全身皮肤散在针尖大小出血点，针刺部位出血时间长，肝脾明显肿大，予维生素K1静点，考虑重症感染致弥漫性血管内凝血，并急查血常规、CRP及凝血功能，注意结果回报。监测血糖1.1mmo1／L，予10%的葡萄糖静推后予5mg／kg.min维持血糖，注意监测。患儿病情危重，向患儿家长交代病情，有生命危险，表示理解，愿意积极配合治疗。2013年3月31日12：30：患儿持续呼吸机IPPV＋PEEP辅助通气，呼吸急促，50次／分，经皮血氧饱和度可维持在90%以上，导管前后未见明显差别，上调PIP至18cmH2O，FiO260%，心电监测心率119-150次／分，胃肠减压可见0.lm1鲜红色血液，予禁食，血凝酶胃内注入。化验回报支持重症感染，结合患儿存在重症感染、临床有出血倾向，故诊断弥漫性血管内凝血明确，予美罗培南联合青霉素静点抗感染，丙种球蛋白免疫支持；并予纤维蛋白原静点，输血浆、血小板改善凝血功能，予维生素K1、酚磺乙胺、血凝酶对症止血，予地塞米松静点提升血小板，降低血管通透性，减轻出血倾向。2013年3月31日20：30输血浆记录：患儿目前存在DIC，为改善其凝血功能，于15：00输注“B”型，RH（＋）血浆44ml，于17：00结束，输注过程顺利，无发热、寒战等不良输血反应。2013年4月1日0：00抢救记录：22：30气管吸引可见中等量鲜红色分泌物，予气管内注入立止血及1：10000肾上腺素止血治疗，存在肺出血。查体：T37.7℃，BP60／31mmHg，神清，烦躁，偶可见划船样动作，全身皮肤苍黄，可见散在大量痕点、痕斑，取血部位未见明显渗血，双瞳孔等大等圆，对光反射略迟钝，前囟饱满，张力高，骨缝开裂，双肺呼吸音粗，可闻及少量大中水泡音，心音有力、律齐，心前区可闻及II／6级吹风样杂音，腹软，肝肋下5cm，质韧，便（边）钝，脾肋下4cm，肠鸣音弱，双上肢、双下肢、臀部可见水肿。患儿存在DIC，目前存在消化道出血、肺出血、皮肤出血，且目前前囟饱满，有惊厥表现，不除外颅内出血，加用甘露醇降颅压，呋塞米利尿，咪达唑仑镇静，患儿肺出血后检测经皮血氧饱和度导管前后相差约15%，且听诊心脏杂音明显，存在PPHN，予硫酸镁降肺动脉压力治疗，复查血气分析存在酸中毒，新生儿贫血，予纠酸处理，并积极配血。复查胸片示新生儿肺炎，心影增大。23：30时患儿出现经皮血氧饱和度下降至44%，同时伴随抽泣样呼吸，予逐渐上调呼吸机参数，经皮氧和维持仍不佳，拔出气管插管，可见管端有暗红色血凝块阻塞，重新插管，并连接呼吸机，患儿导管后经皮血氧饱和度维持在95%以上，因其考虑存在重症感染，心影增大，心率减低，不除外感染性休克可能，加用654-2对症治疗，其后患儿心率逐渐上升至140-170次／分之间，复查血气再次予纠酸处理，并逐渐下调呼吸机参数FiO2至60%，其经皮血氧饱和度仍可维持在90%以上，继续观察病情变化，及时对症处理。2013年4月1日1：30输血小板记录：患儿目前存在血小板明显减低，临床有明显出血倾向，于21：00输注“B”型，Rh（＋）血小板30m1，于1：00结束，输注过程顺利，无发热、寒战等不良输血反应。2013年4月1日6：30输悬浮红细胞记录：患儿贫血貌，Hb78g／L，Hct23%，存在新生儿贫血，于2：30输注“B”型，Rh（＋）悬浮红细胞44ml，于6：00结束，输注过程顺利，无发热、寒战等不良输血反应。2013年4月1日7：00：查体：T36.7℃，BP67／32mmHg，烦躁，偶可见划船样动作，全身皮肤苍黄较前略有减轻，可见散在大量淤点、淤斑，取血部位未见明显渗血，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失，球结膜水肿，前囟饱满，张力高，骨缝开裂，双肺呼吸音粗，可闻及中等量捻发音，心音有力、律齐，心前区可闻及II／6级吹风样杂音，腹软，肝肋下5cm，质韧，边钝，脾肋下5cm，肠鸣音弱，双上肢、双下肢、臀部可见水肿。目前予静点丙球支持治疗，夜间予纠酸治疗后复查血气分析，代酸纠正，血红蛋白较前升高，继续加强呼吸道管理，病情变化。2013年4月1日8：00：体温最高37.7℃，予物理降温后可降至37.4℃，入量378.75ml，出量51ml，尿为茶色尿，需人工协助排尿，查体：双上肢、双下肢稍水肿，原始反射消失。今日完善头颅B超，心脏彩超，监测血常规、CRP，予再次输注纤维蛋白原及血小板，予静脉营养，总液量70ml／kg，氨基酸、脂肪乳0.5g／kg，Na2mmol／kg，糖速4mg／kg.min，糖浓度8.3%，患儿病情危重，注意监测病情变化。2013年4月1日16：00：头颅B超示右侧室管膜下出血（早期），双侧侧脑室增宽，双侧侧脑室后角周围脑实质回声增强，小脑结构模糊，心脏彩超示先天性心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损、三尖瓣大量反流、二尖瓣中量反流、肺动脉高压（重度）。小儿心脏外科主治医师会诊意见：建议首先控制感染，暂无心外科处理指征，可用利尿剂及硫酸镁降低肺动脉压力，用多巴胺改善心功能，可试行关闭动脉导管。气管冲洗经气管插管吸出少量陈旧血性分泌物，经口鼻吸出中量陈旧血性痰液。16：00予血小板30m1输注防治出血。2013年4月1日20：00输血小板记录：患儿血小板明显减低，为纠正血小板减少，为患儿第二次输注血小板30m1，开始于16：00，结束于20：00，输注过程顺利，无发热、寒战等不良输血反应。2014年4月2日8：00：血气分析存在低钾及低钙，在剩余静脉营养液中予千分之三补钾，钙离子低，考虑与重症感染及Mg离子相拮抗有关，予下调硫酸镁至25mg／kg.h，查Mg离子浓度，今日予再次输注悬浮红细胞，予丙种球蛋白免疫支持，予静脉营养，复查血常规CRP、生化、凝血，血镁，送检外院查CMVIgG、IgM、DNA，患儿其母产后有发热，支原体抗体阳性，今日查患儿支原体抗体，注意结果回报。2013年4月2日10：00主任医师查房记录：鉴别诊断：1）新生儿细菌性脑膜炎：根据患儿围产史存在可疑阴道炎，生后反应弱，入院后出现前囟饱满，有抽搐，入院后查肝脾明显肿大，血常规白细胞明显升高，存在重症感染，应考虑细菌性脑膜炎的可能，可行腰穿协诊。2）血液系统疾病：患儿生后即可见全身皮肤散在出血点，存在明显的肝脾肿大，入院后查血小板明显减低，应考虑血液恶性疾病的可能，待患儿病情相对平稳后行骨穿协诊。2013年4月2日10：00腰穿记录：患儿取左侧卧位，选腰椎3-4间隙进针。常规皮肤消毒、铺巾、戴无菌手套。取2m1注射器针头垂直于脊背平进针，进针顺利，可见有血性脑脊液流出，压力高，取标本分别送检：常规、生化、培养。拔出穿刺针。穿刺点用无菌纱布覆盖，胶布固定。2013年4月2日14：00输血记录：患儿存在多脏器出血，重度贫血，为纠正贫血，于今日10am开始输注B型Rh阳性悬浮红细胞44毫升，于今日2pm输注完毕，患儿无发热及皮疹，心电监测下心率120-130次／分，经皮血氧饱和度88-95%，输血完毕后患儿肤色较前有所改善，提示输注有效。2013年4月2日16：00：患儿今日接班后持续呼吸机IPPV＋PEEP＋HFV辅助通气（条件同前），人机合拍，肤色苍黄，无发绀，吸痰耐受差，有中量黄白色痰液伴少许陈旧性血凝块，未见新鲜出血，皮肤出血点较前略有增多，胃肠减压为墨绿色陈旧性血性物质，仍有尿滞留，为深茶色尿。昏迷状态，无自主活动，深剌激后有反射，未见惊厥，凝视，平均血压40-50mmHg，心电监测下心率110-130次／分，经皮血氧饱和度88-95%，尿量62毫升，查体：昏迷状态，肤色苍黄，颜面躯干及四肢，手足心口腔粘膜均可见针尖或米粒大小出血点，部分为新鲜出血点，眼眶及腹股沟区可见陈旧性淤斑，前囟饱满，张力偏高，骨缝分裂，双侧球结膜水肿，瞳孔4mm，等大等圆，对光反射极弱，胸廓稍饱满，双下肺叩诊呈浊音，双肺背部及腋下可闻及中至大量中细湿罗音，以左肺为著，心音有力，律齐，腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝肋下6cm，剑下5cm，质中边锐，脾肋下6cm，质硬边锐，肠鸣音弱，双下肢轻度可凹性水肿，肢端暖，CRT﹤3秒，下午血气分析提示有低氧血症，考虑和肺部病变有关，存在代谢性碱中毒，患儿无持续肺通气受阻的表现，考虑和肾功受损有关，待肾功检查回报；今目血常规复查回报支持感染，血小板较前有所上升，网织4.3%，无明显升高，提示骨髓红系造血受阻可能，凝血功能复查回报较前明显好转，提示治疗有效，继发性凝血障碍可能，脑脊液常规存在糖低，白细胞增高，考虑化脓性脑膜炎不除外，目前美平剂量为20mg／kg、次，Q8h，必要时调整剂量，继观。2013年4月2日23：00：主任医师看患儿后指示患儿水肿明显，血生化提示低蛋白血症，予白蛋白静点，速尿静点利尿；血生化提示血镁高，停硫酸镁静点，并予10%葡萄糖酸钙缓慢静推。20：30予气管冲洗，经气管插管吸出少量淡粉色液体，22：30复查血气分析提示存在低氧血症，电解质基本在正常范围，血色素较前下降。继续目前治疗，监测病情变化。2013年4月3日7：00：今晨测血压BP88／51mmHg，将多巴胺、多巴酚丁胺静点速度改为O.5m1／h。仍有尿滞留，定时按压膀胱协助排尿，为黄色尿。患儿血糖偏高，今日调整补液速度，继续目前治疗，监测病情变化。2013年4月3日8：00：胃肠减压无滞留，体温正常，入量345.4ml，出量156m1，出入量不平衡，大便3次。生化存在高镁血症，存在低白蛋白血症及胆汁淤积，体液免疫正常范围，眼底筛查为Tension综合征，视网膜及视网膜前出血（累及黄斑）。今日予静脉营养，总液量80m1／kg，氨基酸、脂肪乳各1g／kg，Na2mmol／kg，糖速3mg／kg.min，予输血小板，患儿Mg离子高，予补充钙离子，复查胸片及头颅B超，向患儿家长交代病情，表示理解，要求继续治疗。2013年4月3日9：30骨穿记录：患儿取仰卧位，戴无菌手套，局部消毒铺洞巾，以胸骨中线胸骨角下1厘米正中为进针点以5ml注射器45度角进针约0.5厘米，至有落空感后吸取少量骨髓液涂片，拔针后局部加压覆盖无菌敷料。穿刺过程顺利，患儿无不良反应。2013年4月3日11：00：患儿目前呼吸机辅助通气，参数未变，无自主呼吸，予气管冲洗可吸出中等量陈旧性血性分泌物，冲洗后经皮血氧饱和度可维持在90%以上，心电监测下心率130-140次／分，持续多巴胺、多巴酚丁胺2.5ug／kg.min维持下血压正常，胃肠减压无滞留。查体：昏迷状态，全身肤色苍黄，未见新增新鲜出血点、淤点、淤斑，前囟饱满，张力高，双瞳孔直径约4mm，等大等圆，对光反射消失，双侧呼吸音粗，双肺均可闻及中等量细湿罗音，心音有力，律齐，心前区可闻及II／6级杂音，腹软，稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肝脾较前稍有回缩，肠鸣音消失，双下肢水肿，肢端暖。向患儿家长交代病情，患儿病情危重，预后不良，家长表示理解，放弃治疗。2013年4月3日13：10：患儿放弃治疗后无意识，瞳孔散大、固定，光反射消失，于13：10心电图呈直线，宣布临床死亡。新生儿转运记录（A）（转出医院填写）：李平之子，男，2013年3月31日6：08出生。新生儿转运记录（B）（转入医院填写）：出发时间：7：45，到达时间8：10，返回时间：8：40。儿科新生儿病房病情及有创操作知情同意书：1、应用肺表面活性物质；2、气管插管及呼吸机辅助呼吸；9、血液制品；12、穿刺检查，赵壮（签字）。2013年3月31日9时50分病情危重通知书。赵壮（签字），与患者关系：父子（签字）。确定诊断：1、新生儿感染；2、多脏器功能损害（肺、心、脑、肝、肾、血液、眼）；3、新生儿败血症；4、弥漫性血管内凝血；5、新生儿肺炎；6、新生儿肺出血；7、呼吸衰竭（II型）；8、持续性肺动脉高压；9、新生儿低血糖症；10、先天性心脏病（房间隔缺损、动脉导管未闭）；11、低白蛋白血症；12、新生儿贫血；13、颅内出血；14、代谢性酸中毒；15、Tension综合征；16、电解质紊乱（低钙、低钾、高镁）。对于新生儿死因，尸检病理报告摘要：1、先天性心脏病：两心室心肌致密化不全，房间隔卵圆孔未闭（呈裂隙状，比正常增大，固定后长径O.8cm，宽0.3cm）；2、羊水吸入性肺炎，两肺组织重度淤血、广泛出血、水肿，并可见多个肺透明膜形成（新生儿肺透明膜病），持续胎儿期肺动脉高压（PPHN），使双肺肝样变（直接死因）；3、肝组织内细小静脉、肝窦广泛扩张，肝细胞广泛空泡变性、灶性坏死，皮肤黄疸；4、皮肤散在点状出血、淤斑；5、指绀。对于上述诊疗过程，二原告认为民航总医院及华信医院存在诊疗过错，申请医疗过错及因果关系司法鉴定，本院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，北京天平司法鉴定中心出具北天司鉴（2013）临鉴字第2340号司法鉴定意见书（以下简称鉴定意见书），鉴定意见书分析说明部分载：“1.被鉴定人李平主因停经8＋月，不规律下腹痛半天，阴道流液1＋小时，晨4点无诱因少量流液、色黄，无见红，于2013年3月31日5时入民航总医院诊治。产科检查示宫缩不规律，胎心140次／分，阴道与穹窿：通畅，内见深黄色羊水，宫颈质软，位置居中，已消失70%，开大0公分，胎膜已破，产科彩超可见脐带绕颈1周，胎心监护示晚期减速。初步诊断为先兆临产，胎膜早破，胎儿窘迫。医方考虑胎儿窘迫，短期内无法阴道分娩，拟立即行剖宫产术终止妊娠，立即通知儿科医师守台，做好新生儿抢救、转院准备。并于2013年3月31日6时5分行剖宫产手术娩出一男婴（被鉴定人李平之子）。被鉴定人李平之子出生后Apgar评分1分钟9分（皮肤颜色减1分），予清理呼吸道，5分钟10分，10分钟10分，有胎膜早破，羊水III度污染，胎盘早剥，有压迹，脐带扭转13周，皮肤红润，粪染，全身散在出血点，面部为著，吸气肋间隙凹陷，略有呻吟，双肺呼吸音粗，可闻及粗湿啰音，心音有力，率136次／分，律齐，可闻及2／6级杂音，该儿有呼吸困难表现，新生儿病房继续诊治，向家长交待病情，家长理解并同意转往北京华信医院诊治，经抢救，被鉴定人李平之子于2013年4月3日13：10在北京华信医院宣布临床死亡。确定诊断为：1.新生儿感染；2.多脏器功能损害（肺、心、脑、肝、肾、血液、眼）；3.新生儿败血症；4.弥漫性血管内凝血；5.新生儿肺炎；6.新生儿肺出血；7.呼吸衰竭（II型）；8.持续性肺动脉高压；9.新生儿低血糖症；10.先天性心脏病（房间隔缺损、动脉导管未闭）；11.低白蛋白血症；12.新生儿贫血；13.颅内出血；14.代谢性酸中毒；15.Tension综合征；16.电解质紊乱（低钙、低钾、高镁）。2.被鉴定人李平之子死后于北京华信医院尸检证实其存在先天性心脏病，羊水吸入性肺炎，两肺组织重度淤血、广泛出血、水肿，并可见多个肺透明膜形成，持续胎儿期肺动脉高压，使双肺肝样变（直接死因）；肝组织内细小静脉、肝窦广泛扩张，肝细胞广泛空泡变性、灶性坏死，皮肤黄疸等情况。我中心与病理学专家会诊其病理学切片，被鉴定人李平之子病理学表现与北京华信医院尸检诊断相符。故认定被鉴定人李平之子死因诊断成立。3.被鉴定人李平产前于民航总医院门诊多次化验孕酮及β绒毛膜促性腺激素值，并行B超检查。人绒毛膜促性腺激素（hCG）是由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素，由α、β两种亚基组成，受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量hCG。着床后能在母血中检测出hCG。于妊娠早期分泌量增长快，约2日增长一倍，至8-10周血清浓度达到高峰，持续10日迅速下降。孕酮（孕激素）是妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高，孕酮在雌激素的协同作用下，对子宫内膜、子宫肌层、乳腺的变化起到重要作用。经审查，被鉴定人李平产前在民航总医院多次检查孕酮及β绒毛膜促性腺激素值符合孕期正常数值变化规律，未见明显异常。被鉴定人李平之子出生后存在先天性心脏病（房间隔缺损、动脉导管未闭、两心室心肌致密化不全）。其中房间隔缺损是小儿期常见的先天性心脏病，小于3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合，大于8mm的可考虑在3-5岁时选择体外循环下手术治疗；肺动脉导管未闭也是一种常见的小儿心脏病，胎儿期动脉导管开放是循环的重要通道，出生后大约15小时即发生功能性关闭，80%出生后3个月解剖性关闭，到出生后1年，解剖学上完全关闭。而心肌致密化不全是由于胚胎初期正常心内膜形成停止所致的罕见先天性心肌病。产科超声检查不能发现所有胎儿畸形，根据产前超声筛查规范有关规定，应当检查出的致命性胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑脊膜膨出、严重脑积水、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良及成骨不全。被鉴定人李平之子所患先天性心脏病及肝脾肿大均不属于上述筛查范畴之内。宫内感染由于其缺乏有效的早期鉴别手段，故不能认定民航总医院存在漏诊或错诊行为。4.被鉴定人李平因孕37＋5周，先兆临产，胎膜早破，胎儿宫内窘迫，经产科检查：宫口开大0公分，短期无法阴道分娩，向家属交代后，院方决定行剖官产术手术指征正确，同时请儿科医师守台协助新生儿处理措施正确、及时，符合医疗常规。5.被鉴定人李平之子出生后皮肤粪染，全身散在出血点，面部为著，医方考虑患儿有宫内感染可能，取脐带血查血常规、CRP，胎儿取咽拭子、耳拭子，胎膜送细菌培养，并立即告知家属将新生儿转院，在转院过程中有监护及记录，对其进行了气囊面罩加压给氧，上述操作符合医疗常规，无延误及差错，被鉴定人李平产后，临床出现发热等症状，医方对其进行了对症处置，符合医疗常规。6.被鉴定人李平之子转入北京华信医院后，医方行相关辅助检查明确诊断，并行对症治疗措施妥当。被鉴定人李平之子死后，对其进行了尸体解剖，上述操作均符合医疗常规，不存在延误和治疗不当。综上，民航总医院及北京华信医院对被鉴定人李平及其子的诊疗行为符合医疗常规，不存在医疗过失。”鉴定意见载明：“（一）民航总医院对被鉴定人李平及其子的诊疗行为不存在医疗过失。（二）北京华信医院对被鉴定人李平及其子的诊疗行为不存在医疗过失。”对于鉴定意见书，二原告不予认可，并提出书面质询意见：1、李平怀孕期间多次出现孕酮值偏低，民航总医院采取治疗措施不当，未告知风险，是否影响胎儿正常发育。2、李平下体出血属于胎盘早剥症状，民航总医院未及时采取相关治疗措施，未告知医疗风险和后果，是否对胎儿产生影响。3、民航总医院无救治条件，无法确定新生儿病情时直接为其注射疫苗，是否影响新生儿病情及治疗。4、民航总医院产检为何没有检查出胎儿肝脾肿大。5、民航总医院电话联系转院为何长达1小时，是否属于延误治疗。6、新生儿出生后民航总医院未对其采取任何救治措施，是否属于延误治疗。7、华信医院转院急救车准备长达三十分钟，是否属于延误治疗。8、民航总医院已对新生儿注射乙肝疫苗，华信医院病历显示新生儿未注射任何疫苗，是否对新生儿有影响。就上述质询意见，北京天平司法中心以北天（2014）函字第109号回函称：“一、1.孕酮由卵巢黄体产生分泌，正常娃娱刺激黄体孕酬的分泌。故检查血清孕酮水平可用于判断妊娠的结局，如异位妊娠、妊娠活胎等，当血清孕酮值低于5ng／ml时，可诊断胚胎无存活可能（其敏感度达到了100%），而当血清孕酮值高于15ng／ml时，异位妊娠可能性较小。本案中被鉴定人李平2012年8月12日血清孕酮值为13.5ng／mL，介于5ng／ml及15ng／ml之间，医方根据检查结果对症处置，至2012年8月22日后，其孕酮值已经达到21.7n／ml，此后检查结果均超过15ng／ml，且现有材料已经证实被鉴定人李平并不存在异位妊娠、胎死宫内等情况。综合上述情况，我中心认为，民航医院在被鉴定人李平孕期的诊疗行为无不当之处。2.经我中心审阅委托方提交的鉴定材料，未见患方所述2013年3月28日就医时病历及相关辅助检查材料，故我中心无法对上述问题进行鉴定。3.被鉴定人李平之子于民航总医院出生后，医方经查体怀疑其存在感染等情况决定转院。但据病历记载，以当时情况尚不能认定其存在严重感染或严重全身疾病等暂缓接种疫苗的指征，且上述情况并非乙肝疫苗接种的绝对禁忌，经审查李平之子死因亦与疫苗无关。综合上述材料后，我中心认为民航总医院为李平之子接种疫苗无明显医疗过失。4.我中心已在鉴定书中说明：产科超声检查不能发现所有胎儿畸形，根据产前超声筛查规范有关规定，应当检查出的致命性胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑脊膜膨出、严重脑积水、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良及成骨不全。而被鉴定人李平之子肝脾肿大等问题不属于上述范畴之内，故根据目前医疗技术水平尚不能认定医方存在漏诊的医疗过失。患方所提出的‘肝脾肿大已超过三指，产检应是完全可以确定肝脾大小、位置、形态等情况’并无相关理论依据支持。5.根据相关规定：因本院不具备相应技术和设备，无法诊治的病人在病情允许的情况下，与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后可以转院。从病历审查，民航医院在联系转院后，对新生儿转入新生儿病房继续诊治，同时告知家属并取得同意，两家医院在转诊过程中有转运记录。从地理位置及转院选择上，北京华信医院与民航总医院地理位置较近，且儿科是其重点学科，从时间上，从新生儿出生到转入华信医院总计时间为3小时，转运过程中予气囊面罩加压给氧，经皮血氧饱和度可维持在90%以上，民航医院选择华信医院作为转入医院及期间各项措施得当，未见明显不合理之处。6.经审查送检鉴定材料，被鉴定人李平之子出生后全身散在出血点，面部为著，医方考虑患儿有宫内感染可能，取脐带血查血常规、CRP，胎儿取咽拭子、耳拭子，胎膜送细菌培养，并立即告知家属将新生儿转院，在转院过程中有监护及记录，对其进行了气囊面罩加压给氧，故依据现有材料尚不能认定民航总医院存在延误治疗的过失。7.上述问题已在5.中予以答复。8.被鉴定人李平之子转入华信医院后，医方确诊其疾病情况并行对症治疗，在已经明确其存在感染的前提下，华信医院不会对其注射乙肝疫苗，故不会发生重复注射的情况，且上述对症治疗并不受疫苗接种影响。二、我中心鉴定文书分析意见是在全面审阅送检材料、了解整个诊疗过错后，遵循医学科学理论、国内通用的医学诊疗护理技术操作常规、法医临床司法鉴定实务及相关法律、法规、规章等，对委托鉴定材料全面分析，综合审定后得出，其结果真实可信，并不存在患方所提出的不公平、不严谨、不科学等问题。”回函后，二原告仍对鉴定意见书及回函持有异议，并认为鉴定中心未见2013年3月26日病历及相关辅助检查材料，而在病历中记载了李平“见红1日”，鉴定中心遗漏鉴定检材，申请补充鉴定。北京天平司法鉴定中心出具北天司鉴（2013）临鉴字第2340-2号补充鉴定意见书（以下简称补充鉴定意见书），其中分析说明部分载：“1.经审阅送鉴资料，被鉴定人李平孕期曾因见红1日于2013年3月28日前往民航总医院进行产前检查，其“产前检查记录”中3月28日处理意见对其见红1日有记载，医方病历书写字迹潦草，签名栏签字未写接诊医师全名（署名为：元）。医方在管理上存在不足之处，其病历存在瑕疵。2.被鉴定人李平于2013年3月28日因见红复查后，医方予相应处置，后被鉴定人李平于2013年3月31日因不规律下腹痛半天，阴道流液1＋小时再次就诊，诉晨4点无诱因少量流液，自诉色黄，无见红。产科检查见阴道与穹窿通畅，内见深黄色羊水。查体所示未见明显出血情况。3.被鉴定人李平2013年3月28日因见红就诊后，医方行胎心监护未及宫缩，IGF检查阴性，予暂观察处置，建议第二天复诊。综上，目前鉴定材尚不能认定医方对其胎盘早剥存在医疗过失，且与李平之子最终临床死亡之间无因果关系。”补充司法鉴定意见书鉴定意见为：“民航总医院病历存在瑕疵，但与李平之子死亡的损害后果无因果关系。”就上述鉴定结论，经本院询问，当事人均不申请鉴定人出庭或重新鉴定。上述事实，有病历材料、鉴定意见书、补充回函及当事人陈述意见在案佐证。本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医院对患者损害承担赔偿责任的前提，系医院的诊疗具有过错，并与患者的损害后果具有因果关系。经鉴定，二被告的诊疗行为并不存在过失。补充鉴定意见书认定，民航总医院仅在病历书写中存在瑕疵，并不能证明其在认定李平胎盘早剥上有过失，且与李平之子最终死亡无因果关系。二原告虽对鉴定结论不予认可，但就此并未提供充分证据予以反驳，故二原告要求二被告赔偿医疗费、精神损害抚慰金的请求，本院实难支持。但考虑到民航总医院在病历书写中字迹潦草，不规范，导致患者在对医院诊疗行为是否符合规范上难以认定，增加了二原告的维权负累，本院在鉴定费负担上酌情予以考虑。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：驳回原告李平、原告赵壮的全部诉讼请求。案件受理费374元，由原告李平、原告赵壮负担（已交纳）。司法鉴定费14400元，由原告李平、原告赵壮负担7200元，由被告民航总医院负担7200元（原告李平、原告赵壮已交纳，被告民航总医院于本判决生效之日起七日内支付给原告李平、原告赵壮）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。代理审判员　　孙铭溪二〇一五年一月二十三日书　记　员　　郝　卓 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