（2014）朝双民初字第03877号
裁判日期: 2015-01-23
公开日期: 2015-04-09
案件名称
朝阳二三四医院与陈恩瑞医疗服务合同纠纷一审民事判决书
法院
朝阳市双塔区人民法院
所属地区
朝阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朝阳二三四医院,陈恩瑞
案由
医疗服务合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十条，第一百零七条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
辽宁省朝阳市双塔区人民法院民 事 判 决 书（2014）朝双民初字第03877号原告朝阳二三四医院（中国人民解放军第二三四医院），住所地朝阳市。法定代表人杨文忠，院长。委托代理人李永梅，女，汉族，该院医保结算科科长，住朝阳市双塔区。被告陈恩瑞，男，1956年9月2日出生，汉族，住朝阳市龙城区。原告朝阳二三四医院与被告陈恩瑞医疗服务合同纠纷一案，本院于2014年10月27日立案受理，依法由审判员付春光适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人李永梅，被告陈恩瑞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，被告陈恩瑞的爱人张世芬（朝阳县医保患者）患肺癌晚期曾多次在原告处住院治疗，并于2013年8月住院医疗费用统筹支付达最高限额8万元，按医疗保险相关政策规定，医疗费用统筹支付达最高限额后，进入大病支付，当时原告与朝阳县医保中心沟通协商，暂由原告垫付患者进入大病后的治疗费用，按程序原告将患者张世芬医疗费审核报表上报县医保中心，县医保中心审核无误后报患者投保的保险公司，保险公司受理后理应将此款拨付县医保中心，县医保中心再将此款拨付原告，因种种原因保险公司将此款直接拨付到被告账户，被告应将此款返还原告，经多方工作被告拒不返还。要求被告返还由我院先期垫付由保险公司支付的大病治疗费用30，929.88元。被告辩称，我妻子张世芬确诊为肺癌后在原告处住院治疗，每次住院我们都足额先交付压（应为“押”）金，每次出院都按正常比例报销，从没让原告垫付过医疗费，原告也从没人告诉给我们垫付过医疗费，根本不存在垫付医疗费一说。我妻子每年都按时交纳大病保险费，保险公司给付我们保险费是合法的。请求秉法裁决。经审理查明，被告陈恩瑞之妻张世芬系朝阳县“4050”退休人员，因患右支气管肺癌于2013年间曾先后十余次在原告朝阳二三四医院住院治疗，同年10月3日病逝于该院。此间共支出医疗费用130，459.96元，职工医疗保险统筹支付为其核销80，000元。其中2013年8月27日至9月6日、9月9日至9月22日、9月24日至10月3日最后三次住院分别支出医疗费7，282.50元、14，711.87元及18，340.53元，合计40，334.90元，此款由职工医疗保险统筹支付核销3，494.32元，被告个人支付5，910.70元，余款30，929.88元由原告垫付。后原告将垫付款项报至朝阳县医疗保险管理中心，并由朝阳县医疗保险管理中心向承担朝阳县城镇职工补充医疗保险基金的中国人寿保险股份有限公司朝阳分公司申请赔付，中国人寿保险股份有限公司朝阳分公司于2014年2月将赔付款30，929.88元划入被告之妻张世芬账户，并由被告接收。嗣后，此款虽经原告多次与被告协商催要，被告拒绝返还，原告诉至本院。另查，根据朝阳市人民政府办公室朝政办发（2010）150号《关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》及朝政办发（2012）92号《关于调整完善城镇职工医疗保险有关政策的通知》的规定，自2011年1月1日起，朝阳市城镇职工补充医疗保险基金年最高支付限额为20万元，超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额以上的医疗费用，由承担城镇职工补充医疗保险基金的商业保险机构负责赔付，实际赔付比例为92%；依据三级、二级、一级医院等级，退休人员统筹基金报销比例分别为90%、92%、95%。自2012年1月1日起，朝阳市城镇职工基本医疗保险年最高支付限额为8万元。再查，朝阳市人力资源和社会保障局于2013年4月12日为原告颁发的朝阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格证标明原告医院等级为二级甲等。上述事实，有医保医疗费审核报表，张世芬二〇一三年住院费用明细表，医疗收费专用票据，朝阳县城镇职工医疗保险（补充保险）结转理赔分割单，中国人寿保险公司团体健康险理赔汇总通知清单，死亡医学证明书及当事人陈述载卷佐证，经当庭质证、辩证和本院审查，具有证明效力，本院予以采信。本院认为，被告陈恩瑞之妻张世芬因病在原告朝阳二三四医院住院治疗，双方形成了事实上的医疗服务合同关系，该医疗服务合同关系成立。在医疗服务合同履行过程中，原告为其垫付医疗费用，被告在其妻病逝并取得保险机构赔付的补充医疗保险金后，理应及时支付给原告，拒不支付属违约行为，应负违约责任。原告诉请被告返还医疗费理赔款的主张，属于要求被告支付其垫付的医疗费，该主张本院予以支持。被告关于不存在（原告）垫付医疗费的辩解理由，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第四十条第一款，第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告陈恩瑞自本判决生效之日起10日内支付原告朝阳二三四医院医疗费用理赔款30，929.88元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费287元（原告预交，已减半收取），由被告陈恩瑞负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于朝阳市中级人民法院。审判员 付春光二〇一五年一月二十三日书记员 刘晶莹 来源：百度“”