（2014）张商初字第1111号
裁判日期: 2015-01-19
公开日期: 2015-08-28
案件名称
徐庆亮与中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
淄博市张店区人民法院
所属地区
淄博市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
徐庆亮,中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十四条，第十八条第一款，第三十条
全文
山东省淄博市张店区人民法院民 事 判 决 书（2014）张商初字第1111号原告徐庆亮。委托代理人齐向超，山东大地人律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司。住所地，淄博市张店区联通路**号。负责人国先建，总经理。委托代理人张方晨，山东鲁杰律师事务所律师。原告徐庆亮诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司（以下简称太平洋财险）意外伤害保险合同纠纷一案，于2014年8月25日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告徐庆亮的委托代理人齐向超、被告太平洋财险的委托代理人张方晨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐庆亮诉称，2014年3月7日，原告向被告购买卡号为KAAF1400064774、KAAF1400064775、KAAF1400064776的三张个人意外综合保障险，每份保险金额为意外伤害身故、××人民币5万元、意外伤害医疗2万元、意外伤害津贴50元。2014年4月12日，原告意外受伤，先后在淄博山铝医院、临沂市人民医院入院治疗，诊断为左趾骨骨折、左髋臼骨折并左髋关节中心脱位，2014年5月16日出院。事故发生后，原告电话通知被告报案，事后提供材料向被告申请理赔，但被告拒绝赔付。因此，原告特提起诉讼，请求依法判令被告向原告支付保险金163849.1元。被告太平洋财险辩称，原告没有证据证明其在保险公司投保，且其所受伤情不在所有保险的伤情之内。经审理本院认定，原告系从事货运工作的汽车驾驶员。2014年3月，原告与徐庆光等人一同购买了被告发行的“随心宝”保险卡，其中原告购买了三张，其卡号分别为KAAF1400064774、KAAF1400064775、KAAF1400064776，其卡的反面注明此卡要登陆WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站或用电话激活，此卡可提供意外险、家财险、责任险等供持卡人选择。还注明建议持卡人激活前登陆WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站或至被告营业厅查询具体条款内容，卡被激活后，即视为同意保险合同内容，保险合同成立，被告根据合同约定承担保险责任。庭审中，原告提交了开票时间为2014年3月7日、注明付款人为“徐庆光等”、面额为1400元的发票及购卡人名细单，用以证明原告购卡之事实；并陈述其卡由原告自己刮开，用电话激活，被告工作人员没有对免责事项和从事运输行业人员不属于承保对象作出说明。被告则不认可原告已在被告处投保，并认为其自身网站上的投保信息是不准确的。为验证三张卡是否已被激活，法庭按照保险卡载明的卡号和密码登陆WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站，其站内信息显示，原告所购三张卡皆已激活并形成保单，原告选择的保险产品名称为“个人人身意外伤害综合保障”，每份保险所对应的保险金额为：意外伤害身故、××人民币5万元、意外伤害医疗人民币2万元、意外伤害津贴人民币50元，保单生效日期为2014年3月5日零时起至2015年3月4日24时止。其网站内所列《个人人身意外伤害保险（2013）条款》中，人身保险伤残评定标准为十级，第一级保险金给付比例为100%，第十级保险金给付比例为10%，每一级相差10%。其页面的特别说明中，注明：本保障对于“伐木工------危险品运输车辆驾驶员------”等职业的人员不予承保。2014年4月12日，原告不慎从车上摔下，造成左趾骨骨折、左髋臼骨折并左髋关节中心脱位等伤害，其先后在淄博山铝医院、临沂市人民医院住院治疗34天，共花费医药费62531.71元，其中，原告通过新农合报销13438.7元。事故发生后，原告曾向被告报案并申请理赔，但被告以“营运性货车司机、随车人员为六类职业属于拒保职业范畴”为由拒绝赔付。诉讼中，本院根据原告的申请，委托山东信源司法鉴定所淄川分所对原告伤情进行了鉴定，山东信源司法鉴定所淄川分所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之标准出具鉴定意见为：原告的伤情为9级伤残。上述事实，有“随心宝”保险卡三张、交保费单据及购卡人名细单、拒赔通知书、病历及医药费单据、司法鉴定意见、WWW．CPIC．COM．CN／SXP网站内容及原、被告的当庭陈述、质证意见予以证实。本院认为，根据原告提供的“随心宝”保险卡所载明的内容及按此卡卡号和密码登陆被告方网站所查验到的信息，可以看出原告所购之保险卡均已被激活，原、被告双方已形成保险合同关系；被告设计的页面中虽在特别说明中有“危险品运输车辆驾驶员”不予承保之表述，但从现有证据所能证明的及被告在拒赔通知书中所认定情况来看，只能确认原告是从事货车驾驶员职业，而并不是特指的“危险品运输车辆驾驶员”。因此，被告出具的拒赔通知书中的拒赔理由本身与合同表述的不予承保人员范围就是不一致的，其此项拒赔理由是不能成立的。而对于被告主张的原告伤情不在所有保险的伤情之内的观点，本院认为，根据被告针对“随心宝”保险卡所设置的页面中，对应于原告所投保的“个人人身意外伤害综合保障”之险种的所附条款《个人人身意外伤害保险（2013）条款》中，注明了人身保险伤残评定标准为十级，基本上与司法鉴定中对伤残认定的一般标准是对应的。故在被告未能按其设定标准核残的情况下，原告申请具有司法鉴定资质的鉴定机构按照伤残认定一般标准所做出的鉴定结论，应作为被告赔偿保险金的依据。因此，被告此观点亦不能成立，其应按照相应的伤残等级所对应比例进行赔付。对于被告赔付保险金之具体数额，因原告系投保了三份“个人人身意外伤害综合保障”保险，每份保险中的意外伤害医疗人民币2万元，其三份保险总计的意外伤害医疗保险金额应为6万元；而合同中对于此项保险款没有免赔率之约定，因此，当在原告所花费医疗费在此6万元范围内时，被告应给予全额赔付（本案中，被告应赔偿原告扣除新农合报销款项后剩余部分）。每份保险中的意外伤害身故、××人民币5万元，其三份保险总计的意外伤害身故、××保险金额应为15万元，对此项保险金在合同条款中约定了针对于不同伤残等级的赔付比例；且在普遍的保险赔偿实例中，对于伤残赔偿也是按照不同的伤残等级标准对应比例给予赔偿，而不是按照收入加年限计算方式来确定。因此，对于此项保险赔偿款，应按照伤残九级所对应的最高保险金额20%的比例，来确定赔偿数额。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十八条、第三十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司于本判决生效后十日内，赔付给原告徐庆亮保险金80793.01元（其中，意外伤害医疗保险金49093.01元；意外伤害××保险金按九级伤残确定以保险金额150000元的20%计算为30000万元；住院津贴1700元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3577元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司淄博中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。审 判 长 王怀建审 判 员 国媛媛人民陪审员 刘新业二〇一五年一月十九日书 记 员 张 煜 来源：