清民初字第1443号
裁判日期: 2015-01-19
公开日期: 2015-06-15
案件名称
王祥与阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司人寿保险合同纠纷一案判决书
法院
保定市清苑区人民法院
所属地区
保定市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王祥,阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第八条
全文
河北省清苑县人民法院民 事 判 决 书清民初字第1443号原告王祥。委托代理人刘凯庆。委托代理人刘子乾。被告阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司。负责人刁永波。委托代理人白静。委托代理人张克培。原告王祥与被告阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司（以下简称“阳光人寿公司”）人寿保险合同纠纷一案，本院于2014年10月14日立案受理后，依法由审判员栾建民适用简易程序进行了审理，被告在提交答辩状期间对管辖权提出异议，本院于2014年11月6日作出（2014）清民初字第1443号民事裁定书，裁定驳回被告阳光人寿公司对本案管辖权提出的异议。于2014年12月17日对本案公开开庭进行了审理。原告王祥及其委托代理人刘子乾、被告阳光人寿公司的委托代理人张克培、白静均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王祥诉称，原告按照被告要求及时履行了相关的告知义务，并按照被告的要求及时交纳了相应的保费，在被告处投保有保险单号为8026000032180788的阳光人寿金世终身寿险（万能险）、阳光人寿附加万能重大疾病保险C款、阳光人寿附加账户式意外式伤害保险、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款，阳光人寿附加账户式住院津贴费用医疗保险，该保险合同于2013年11月20日生效。2014年4月25日，原告因左挠骨开放性骨折住院治疗，花费巨大，相关费用理应由被告承担。原告与被告协商赔偿遭拒，同时被告向原告出具理赔决定书，决定解除8026000032180788号保险合同下阳光人寿附加账户式意外伤害保险、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院费用医疗A款、阳光人寿附加账户式住院津贴费用医疗保险、退还保障成本人民币壹佰捌拾捌元陆角伍分至主险万能账户中，歉难给付保险金。原、被告之间的保险合同已经生效，被告单方面无故解除合同，损害原告的合法权益。为维护法律的尊严和原告的合法权益，原告根据相关法律规定，特诉至贵院，请求贵院依法支持原告的诉讼请求。1、请求确认保险单号8026000032180788号保险合同有效。2、要求被告赔偿原告保险金共计10000元。3、诉讼费用由被告承担。被告阳光人寿公司诉称，投保人投保时存在不实告知情形，隐瞒了其有21年软骨病病史，影响了保险人是否承保，根据保险法第16条第二款的规定，我公司有权解除附加合同，相关保障成本已退还原告帐户，故原告起诉无事实和法律依据，依法驳回原告诉求。经审理查明，2013年11月19日，原告王祥在被告阳光人寿公司投保阳光人寿金世终身寿险（万能险）基本保险金额120000元，年交保险费6000元，保险期间终身；同时赠阳光人寿附加万能重大疾病保险C款，基本保险金额100000元，保险期间终身；阳光人寿附加账户式意外伤害保险，基本保险金额20000元，保险期间1年；阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款，基本保险金额4000元，保险期间1年；阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款，基本保险金额6000元，保险期间1年；阳光人寿附加账户式住院津贴费用医疗保险，基本保险金额50元，保险期间1年。阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款条款，保险责任：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外事故直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起180日内经我们认可的医院进行必要的门急诊、住院治疗，我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗保险规定的基本医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用如下约定给付保险金。（1）……。（2）发生保险事故时被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，我们按照保险人实际支出的超过人民币100元的80%给付意外伤害医疗保险金。阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款条款，保险责任：对于每次住院，在符合当地基本医疗保险管理机构规定的基本医疗保险范围内的床位费和医疗费以及救护车费在保险金给付限额内，我们按如下约定给付保险金（1）……。（2）发生保险事故时，被保险人不享有社会医疗保险或公费医疗保障的，或者被保险人享有社会医疗保险或者公费医疗保障，但未按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的，我们按照被保险人实际支出的必要且合理的上述各项费用的60%给付基本医疗费用保险金。保险合同订立后，原告按约定向被告交保险费6000元。保险单生效日为2013年11月20日。2014年4月25日原告王祥不小心将自己砸伤，在河北大学附属医院住院治疗自2014年4月25日至2014年5月19日，共计24天，花医疗费26503.43元、门诊检查费157.8元；2014年6月21日在清苑县人民医院花检查费136元，医疗费共计26797.23元。原告王祥经河北大学附属医院诊断为：1、左挠骨开放性骨折；2、左前臂清创缝合术后；3、右尺侧腕屈肌吻合术后；4、软骨病（患者自述）。建议1、继续功能锻炼。2、术后1个半月、3个月、6个月复查。3、术后1年视骨折愈合情况取出固定。2014年7月30日原告王祥向被告阳光人寿公司提交理赔申请，2014年8月27日被告阳光人寿公司作出理赔决定通知书，其结论为：根据保险法及保险相关条款约定，解除保险单号8026000032180788号保险合同下阳光人寿附加帐户式意外伤害保险、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款，阳光人寿附加账户式住院津贴费用医疗保险，退还保险成本人民币壹佰捌拾捌元陆角伍分（¥188.65元）至主险万能帐户中，歉难给付保险金。为此原告王祥诉于本院，请求依法确认原告在被告处投保的保险单号8026000032180788号保险合同有效，被告赔偿原告意外伤害及住院费用等医疗保险费用10000元，诉讼费用由被告承担。原告王祥向本院提交证据：1、保险单及各分项保险条款。2、河北大学附属医院诊断证明及相关病历、药费清单、医疗费票据。3、交保险费依据。4、理赔决定通知书。被告阳光人寿公司质证对保险单及保险条款、河北大学附属医院诊断证明、病历、药费清单的真实性无异议。另查明，原告王祥未参加2014年度清苑县新型农村合作医疗，清苑县新型农村合作医疗管理中心于2015年1月13日出具证明证实。原被告均同意庭外和解一个月，自2014年12月18日至2015年1月18日。庭审中，被告阳光人寿公司辩称，原告投保时没有如实告知自己的病情患软骨病，并举证诊断证明写有软骨病（患者自述）。原告王祥质证自己自述患软骨病，并非医疗部门诊断其患软骨病，被告未举出原告王祥确认患有软骨病的诊断证明。本院认为，原告王祥于2013年11月19日在被告阳光人寿公司投保人寿保险单号8026000032180788号保险合同系双方真实意思的表示，双方均无异议，本院予以确认。保险合同成立后，原告王祥按照约定向被告阳光人寿公司交纳保险费，被告阳光人寿公司也应按照约定承担保险责任。根据法律规定，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告王祥将自己砸伤造成左挠骨开放性骨折花医疗费26503.43元、花门诊检查费297.8元，医疗费共计26797.23元，原告王祥提供河北大学附属医院诊断证明、病历、药费清单及医疗费票据，且被告阳光人寿公司对其真实性认可，本院予以确认。原告王祥不享有社会医疗保险，有清苑县新型农村合作医疗管理中心出具的证明为证，本院予以确认。按照保险合同的约定，被告阳光人寿公司应承担保险责任。原告王祥在此次保险事故中花费26797.23元，已超过保险合同约定的基本保险金额，故原告王祥主张被告阳光人寿公司给付阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款基本保险金额为4000元、阳光人寿附加账户式住院费用医疗费保险A款基本保险金额为6000元，共计10000元，本院应予以支持。保险人未行使合同解除权，基本保险金额为6000元直接以原告存在保险法第十六条第四款、第五款规定的形情为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。故被告阳光人寿公司以被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务而解除保险单号8026000032180788号保险合同及拒绝给付保险金之理由不能成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条之规定，判决如下：原告王祥与被告阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司订立的保险单号为8026000032180788号保险合同合法真实有效。被告阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司于判决书生效之日起十日内给付原告王祥保险金10000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费130元，减半交纳65元，由被告阳光人寿保险股份有限公司保定中心支公司清苑支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员 栾建民二〇一五年一月十九日书记员 高海燕 关注微信公众号“”