（2014）烟商二终字第398号

裁判日期: 2015-01-19

公开日期: 2015-04-10

案件名称

曲友芝与长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司医疗保险待遇纠纷二审民事判决书

法院

山东省烟台市中级人民法院

所属地区

山东省烟台市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

曲友芝,长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司

案由

医疗保险待遇纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第八条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

山东省烟台市中级人民法院民事判决书（2014）烟商二终字第398号上诉人（原审原告）：曲友芝。委托代理人：王军丽、王兰兰，山东乾元律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市芝罘区南山路**号。负责人：徐斌生，副总经理。委托代理人：杜佃平，系长城人寿保险股份有限公司员工。上诉人曲友芝因与被上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司（以下简称“长城人寿保险公司“）医疗保险合同纠纷一案，不服烟台市芝罘区人民法院（2013）芝商初字第420号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。曲友芝原审中诉称，2011年1月29日，我向长城人寿保险公司投保长城鸿盛两全保险和长城附加住院医疗保险，并依约交纳了保险费，长城人寿保险公司于2011年1月31日向我出具了保险单。2011年11月14日，我因患子宫平滑肌瘤到烟台毓璜顶医院手术治疗，住院6天，花费医疗费用13520.85元。我就上述费用到长城人寿保险公司处理赔，遭到拒赔，故诉至法院，请求判令长城人寿保险公司支付保险金10000元。长城人寿保险公司原审中辩称，曲友芝在投保长城附加住院医疗保险前就患有与本次申请理赔所患之相同病症，即曲友芝在投保前未尽到如实告知的义务，故根据保险合同的约定，我公司不承担保险赔偿责任。原审法院经审理查明，（一）2011年1月29日，曲友芝向长城人寿保险公司投保人身险。同年1月31日，长城人寿保险公司在向曲友芝出具的人身险保险单中载明，被保险人为曲友芝，保险项目为长城鸿盛两全保险（分红型）、长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险、长城附加住院医疗保险（2007）。其中长城鸿盛两全保险（分红型）与长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险保险期间均至70岁，基本保险金额均为30000元；长城附加住院医疗保险（2007）保险期间为1年，基本保险金额为10000元，首期保险费合计1682元。长城附加住院医疗保险（2007）条款中载明，被保险人发生疾病或意外伤害，并因此导致住院治疗的，若被保险人或者受益人未从工作单位、公费医疗、社会基本医疗保险、长城人寿保险公司在内的任何商业保险机构提供的费用补偿性医疗保险取得住院医疗费用补偿，长城人寿保险公司按在住院治疗期间支出的必要且合理的实际医疗费用的70%给付住院医疗保险金；实际医疗费用指符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的医疗费用，给付范围包括诊疗费、麻醉费、手术费、抢救费、床位费、药品费、化验费、检查费、护理费、治疗费、材料费等在医院内支出的费用，在一个保险单年度内，住院医疗保险金的累计给付以保险单载明的基本保险金额为限；本附加险合同生效前以及生效后90天内（含）所患的疾病或症状导致被保险人住院治疗的，长城人寿保险公司不承担给付保险金的责任；如果投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响长城人寿保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，长城人寿保险公司有权解除本附加险合同，如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本附加险合同解除前发生的保险事故，长城人寿保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费，合同解除权自长城人寿保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。曲友芝于同日足额交纳了首期保费，保险合同于当日生效。原审庭审中，长城人寿保险公司提交曲友芝签字的人身保险投保书、责任免除告知书以及人身保险投保提示书。人身保险投保书中告知事项一栏，是否有子宫肌瘤等女性生殖器官疾病项后勾选“否”。曲友芝对其签名的真实性无异议，但主张投保时，长城人寿保险公司并未对如实告知事项进行询问，曲友芝也未对任何事项进行勾选，只是签了字，对其主张曲友芝未提供相应证据。（二）2011年11月14日，曲友芝因患子宫平滑肌瘤入住烟台毓璜顶医院手术治疗，同年11月20日治愈出院，共花费各项医疗费用13520.85元。曲友芝就上述费用向长城人寿保险公司理赔后，长城人寿保险公司查询被保险人既往病史，到被保险人单位、居住地附近医院排查门诊收费记录、彩超室记录，并调查医保报销记录。调查过程中发现，2010年4月23日，烟台市牟平人民医院超声诊断报告中载明，姓名曲友芝，性别女，年龄40，诊断及建议为子宫多发肌瘤；2011年1月18日该院超声诊断报告中载明，姓名曲友芝，性别女，年龄39，诊断及建议为子宫多发肌瘤。长城人寿保险公司主张上述超声诊断报告基本信息与曲友芝一致，可确定曲友芝投保前患子宫肌瘤，并据此于2011年12月16日，向曲友芝出具人身险理赔批单，其中载明，因曲友芝投保前患子宫肌瘤，本次住院涉及保险合同约定的责任免除事项，本次理赔不承担住院医疗保险金给付责任，不予以赔付，保险责任继续有效。曲友芝对烟台市牟平人民医院两份超声诊断报告不予认可，称其从未到该医院进行相关检查，不能证明其投保前患有子宫肌瘤，但对其主张未提供相应证据。（三）原审庭审中，曲友芝称，根据保险条款约定，长城人寿保险公司行使合同解除权的期限为知道投保人未履行如实告知义务之日起30日内，本案中，长城人寿保险公司至今仍未行使合同解除权，故仍应承担赔偿责任。对此，长城人寿保险公司称，双方签订的保险合同包括长城鸿盛两全保险（分红型）、长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险、长城附加住院医疗保险（2007），其并未解除与曲友芝之间的保险合同，仅是按照保险合同条款约定，针对曲友芝申请的附加住院医疗保险理赔决定不予赔付。另外，庭审中，曲友芝主张长城人寿保险公司应当组织投保人进行体检。对此，长城人寿保险公司称，其公司的投保流程为，先由投保人填写投保书，之后长城人寿保险公司依据投保人在投保书告知事项中勾选项目的情况确定是否需要体检，即若投保人有家族病史或其他需要体检的情况，长城人寿保险公司会要求其进行相应体检，若投保人在告知事项中全部勾选“否”，则不需要进行体检，本案曲友芝在告知事项全部勾选“否”，故长城人寿保险公司未要求曲友芝进行体检。原审法院认为，曲友芝与长城人寿保险公司在2011年1月31日订立的保险合同权利义务约定明确，形式要件齐备，应认定为有效。曲友芝是投保人和被保险人，长城人寿保险公司是承保人和保险人。长城人寿保险公司提供的两份烟台市牟平人民医院超声诊断报告中所载姓名、性别、年龄、病情均与曲友芝基本相符，且曲友芝户籍地亦为烟台市牟平区，曲友芝虽否认该两份超声诊断报告为其本人的，但不能提供相反证据，故对长城人寿保险公司提供的两份超声诊断报告予以采信。长城人寿保险公司提供的人身保险投保书中，是否有子宫肌瘤等女性生殖器官疾病一项勾选“否”，投保人、被保险人签名栏中分别有曲友芝签名，曲友芝主张其未在对投保书中告知事项栏目中勾选过，但不能提供相应证据，且对其本人签名无异议，故对长城人寿保险公司提交的该份证据，亦予以采信。曲友芝在已经医院诊断出子宫多发肌瘤的情况下，向长城人寿保险公司投保长城鸿盛两全保险（分红型）、长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险、长城附加住院医疗保险（2007）等险种，且在投保过程中未向长城人寿保险公司如实告知其健康状况，符合长城附加住院医疗保险（2007）条款规定的责任免除情况，故对曲友芝诉请，不予支持。长城人寿保险公司在不解除保险合同的情况下，对曲友芝提出的住院医疗保险理赔申请决定不予赔付，于法有据，于约相合。曲友芝关于长城人寿保险公司应当对投保人全部进行体检之主张，于法无据，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条之规定，判决如下：1、驳回曲友芝的诉讼请求。2、案件受理费50元，由曲友芝负担。曲友芝不服原审判决，向本院提起上诉称，曲友芝于2011年1月29日向长城人寿保险公司投保人身险，曲友芝按长城人寿保险公司的要求只在投保单上签名，其他内容全部由长城人寿保险公司填写，长城人寿保险公司对保险条款亦未对曲友芝作任何说明。同年1月31日长城人寿保险公司向曲友芝出具了保险单。2011年11月14日，曲友芝因患子宫平滑肌瘤入住烟台毓璜顶医院手术治疗，治疗终结后，曲友芝到长城人寿保险公司处理赔，因长城人寿保险公司拒赔而起诉到法院，原审法院审理认为曲友芝未履行如实告知义务而判决驳回曲友芝的诉讼请求，这一判决结果是不正确的。曲友芝投保时，长城人寿保险公司对应如实告知的事项未向曲友芝询问，也未要求曲友芝进行体检，曲友芝本身没有过错。《中华人民共和国保险法》第十六条规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，曲友芝住院治疗后，长城人寿保险公司未解除与曲友芝的保险合同。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第八条规定“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。”因此，长城人寿保险公司在没有解除与曲友芝的保险合同的情况下拒绝理赔是错误的，请二审法院查明事实，依法改判长城人寿保险公司支付曲友芝保险金10000元。长城人寿保险公司辩称，根据保险法的规定，曲友芝在保单上亲笔签字说明其认可保险合同有关约定，明确免责事项和范围。曲友芝投保前的身体状况不足以影响保险公司决定是否承保或提高费率，保险人依法作出拒赔不解除合同理由正当。本案争议的医疗险是附加险，曲友芝理赔的理由属于免责范围内的事项不构成保险事故，我公司拒赔无需解除合同。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。本院二审查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的长城鸿盛两全保险（分红型）合同、长城附加鸿盛提前给付重大疾病保险合同、长城附加住院医疗保险（2007）合同，系双方当事人真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方当事人应依约全面履行合同义务。被上诉人原审提交的烟台市牟平人民医院的两份超声诊断报告载明的姓名、性别、年龄、病情均与上诉人基本相符，且曲友芝户籍地亦为烟台市牟平区，曲友芝原审虽否认该两份超声诊断报告为其本人的，但不能提供相反证据，故原审认定被上诉人提供的两份超声诊断报告系上诉人的并无不当。两份诊断报告的结果均为“诊断建议为子宫多发肌瘤”，故在投保前上诉人即存在子宫肌瘤的症状。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案上诉人投保时，在人身保险投保书告知事项一栏，是否有子宫肌瘤等女性生殖器官疾病项后勾选“否”，其对未履行如实告知义务至少是存在重大过失。上诉人于保险期间因患子宫平滑肌瘤入住烟台毓璜顶医院手术治疗，上诉人未履行前述事项的如实告知义务，应当属足以影响保险人即被上诉人决定是否同意承保或提高保险费率的情形。故，根据上述法律规定，被上诉人享有就本案所涉保险合同的解除权。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条的规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款‘投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费’、第五款‘投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。’规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持”，依此规定，保险人享有解除权的情况下，只有解除合同后才能拒绝赔偿。本案被上诉人主张无需解除合同的情况下，又拒绝赔偿显然与法律规定相悖。保险法第十六条第二款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案中被上诉人主张不解除合同，从被上诉人2011年12月16日向上诉人出具人身险理赔批单拒赔即明知上诉人存在未如实告知情形至今，已超出了行使合同解除权的法定期间30天，被上诉人丧失了解除权，不得再主张解除合同，故上诉人在合同有效期内发生保险事故，被上诉人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。按照长城附加住院医疗保险（2007）条款第2.2条的约定，上诉人在保险期间内住院产生的医疗费用为13520.85元，被上诉人应支付住院医疗保险金9464.59元。原审法院判决驳回上诉人的诉讼请求系适用法律错误，依法应予纠正。上诉人上诉理由成立，本院依法予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：撤销烟台市芝罘区人民法院（2013）芝商初字第420号民事判决；被上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内支付上诉人住院医疗保险金9464.59元。三、驳回上诉人其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费50元，二审案件受理费50元，合计100元，由被上诉人长城人寿保险股份有限公司烟台中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长　　杨少华审判员　　孙　威审判员　　张　敏二〇一五年一月十九日书记员　　汤学宇关注公众号“”