（2014）长民四终字第618号
裁判日期: 2015-01-19
公开日期: 2015-12-28
案件名称
吉林省肿瘤医院与中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省长春市中级人民法院
所属地区
吉林省长春市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
吉林省肿瘤医院,中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十九条，第二条，第六十五条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百七十条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
吉林省长春市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）长民四终字第618号上诉人（原审原告）：吉林省肿瘤医院。住所：长春市朝阳区。法定代表人：程颖，院长委托代理人：常秋萍，吉林开晟律师事务所律师。委托代理人：孙俊杰，吉林开晟律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司。住所：长春市。负责人：申刚，经理。委托代理人：汪晗，该公司职员。上诉人吉林省肿瘤医院因与被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司保险合同纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2014）南民初字第177号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人吉林省肿瘤医院的委托代理人常秋萍、孙俊杰、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司的委托代理人汪晗到庭参加诉讼。吉林省肿瘤医院在原审诉称，2011年2月12日原、被告签订医疗责任保险合同，合同中约定被保险人因医疗过错导致赔偿给患者的各项赔偿损失经确定后均由保险人给付被保险人。2011年10月25日患者张某某到原告处就医，在原告的诊治过程中因原告的过错导致患者身心受到伤害，后经吉林同信司法鉴定所鉴定，原告存在医疗过错，故原告依法对患者进行了相应的赔付。事后原告将全部过程告知被告要求被告履行合同，但被告以种种理由拒绝履行合同，拒不支付相应的赔偿款。原告多次与之协商未果。现依法起诉。请求判令被告赔偿原告因医疗过错所支付患者张某某赔偿款251273.03元及本案诉讼费、代理费、鉴定费等费用。中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司在原审辩称，基于保险合同第三条规定，在保险期内发生医疗事故且在期内提出索赔为赔偿前提。原告在承保期内没有报案，也没有索赔，违反合同约定，被告公司不应赔付。本次医疗纠纷中，原告未及时通知被告，致使被告现已无法追查原告在本次医疗纠纷中的责任比例及赔付金额是否符合法律规定。本案赔偿基础是医疗事故而不是原告所说的医疗过错，而原告未提供医疗事故证明，故不符合赔付条件。保险合同为双方当事人依据原告医院的规模大小和所希望投保险种，单独给被告定的综合类保险合同，所有条款均由原告自由投保，且保险责任范围及医疗事故不属于告知条款的具体范围，且原告作为医院应当知道医疗过错与医疗事故的区别。本案每次事故赔偿限额20万元，免赔率为5%。原审法院经审理查明，2011年2月11日原告在被告处投保了保险单号为×××的医疗机构执业责任险。保险期限自2011年2月12日起至2012年2月11日止。保险条款第三条规定“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”。2011年10月25日患者张某某因左胸上方有异物前往原告处就诊，经查诊断为左乳浸润性导管癌，原告医务人员王某某（执业证号xxx）于2012年1月19日为患者张某某行左乳区段切除术，术后结论为未找到病灶，病理显示切除物均未见癌，切除物为正常乳腺组织，术后经化疗及彩超复查后，患者左乳仍见病灶。2012年4月2日，患者张某某前往天津市肿瘤医院就诊，经检查确诊为左乳浸润性导管癌。2012年4月6日，天津肿瘤医院为张某某施行了左乳癌保乳术，术后病理结果可见癌。2012年6月3日患者张某某向原告提出赔偿请求。2012年7月2日，原告与张某某共同委托吉林同信司法鉴定所对原告的医疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，2012年7月6日，吉林同信司法鉴定所作出第E0420号司法鉴定意见书，鉴定结论为原告在对张某某的治疗中存在医疗过错。医患双方对该鉴定结论均无异议。后患者张某某向长春市朝阳区人民法院起诉本案原告，长春市朝阳区人民法院于2012年10月17日作出（2012）朝民初字第1061号民事判决，判决本案原告赔偿患者张某某各项费用共计人民币251273.03元。原告于2012年11月20日将上述赔偿款支付给患者张某某。原审法院认为，原告吉林省肿瘤医院与被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司签订的医疗机构执业责任保险合同，系双方真实意思表示，合法有效。双方在合同中第三条作出如下约定：“在保险期间或保险单载明的追索期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。”据该条规定，被告理赔需以原告出现医疗事故为前提。经鉴定，吉林省肿瘤医院在对张某某的医疗行为中存在医疗过错，原告并未提供证据证明其过错行为已经构成医疗事故。该条是关于理赔前提条件的规定，并不属于减轻或免除被告理赔责任，其该规定并不属于保险法规定的免责格式条款。故其主张不符合双方合同约定，对于被告的抗辩意见予以采纳。故依据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：“驳回原告吉林省肿瘤医院的诉讼请求。案件受理费5070元，由原告承担。”原审法院宣判后，吉林省肿瘤医院不服，向本院提起上诉。上诉人要求：一、撤销原审判决，依法改判；二、判决被上诉人赔偿上诉人251273.03元及本案诉讼费、代理费、鉴定费等费用。其上诉理由是：一审判决违背了双方签订保险合同的目的和实质，对合同、证据和法律的理解仅停留在字面形式表述层面，是错误的。一、一审判决认定上诉人“未提供证据证明其过错行为已经构成医疗事故”错误，上诉人与患者之间的医疗事件属于保险合同约定的理赔范围，上诉人为此提供了充分的证据。1.根据双方保险合同《医疗保险责任保险条款》（以下简称为《保险条款》）第三条：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。又根据该《保险条款》第三十五条，主要指医方在医疗活动中，违反了医疗法律、常规，存在主观过错、并造成了患者人身损害的，均属于理赔范围。本案中，患者到上诉人处就医，因为上诉人的过错，导致了其“乳腺癌残留”的损害后果，完全符合保险条款对理赔范围的要求，构成了合同要求的“医疗事故”。中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司辩称：原审判决正确，维持原审判决。本案经二审审理查明：2011年2月12日，上诉人与被上诉人签订了保险单号为×××的医疗机构执业责任保险合同。保险单中记载：保险期限自2011年2月12日0时起至2012年2月11日24时止；赔偿限额医疗责任险：累计赔偿限额人民币200万元、每次事故赔偿限额人民币20万元、每次事故每人赔偿限额人民币20万元；免赔额每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。医疗机构责任保险条款约定：“第三条：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第三十一条：被保险人向保险人请求赔偿保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。第三十五条：除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”2011年10月25日患者张某某因左胸上方有异物前往上诉人处就诊，经查诊断为左乳浸润性导管癌，上诉人医务人员王某某（执业证号xxx）于2012年1月19日为患者张某某行左乳区段切除术，术后结论为未找到病灶，病理显示切除物均未见癌，切除物为正常乳腺组织，术后经化疗及彩超复查后，患者左乳仍见病灶。2012年4月2日，患者张某某前往天津市肿瘤医院就诊，经检查确诊为左乳浸润性导管癌。2012年4月6日，天津肿瘤医院为张某某施行了左乳癌保乳术，术后病理结果可见癌。2012年6月3日患者张某某向上诉人提出赔偿请求。2012年7月2日，上诉人与张某某共同委托吉林同信司法鉴定所对上诉人的医疗行为是否存在过错进行了司法鉴定，2012年7月6日，吉林同信司法鉴定所作出第E0420号司法鉴定意见书，鉴定结论为上诉人在对张某某的治疗中存在医疗过错。医患双方对该鉴定结论均无异议。后患者张某某向长春市朝阳区人民法院起诉上诉人，该院于2012年10月17日作出（2012）朝民初字第1061号民事判决，判决本案上诉人赔偿患者张某某各项费用共计人民币251273.03元，其中医疗费93546.59元、护理费3765.44元、住院伙食补助费5450元、交通费1883元、住宿费1628元、后续治疗费135000元、律师代理费10000元。上诉人于2012年11月20日将上述赔偿款支付给患者张某某。本院认为：一、关于被上诉人是否应承担保险理赔责任的问题。1.关于本案是否超过保险理赔期间的问题。本案患者张某某于2011年10月25日前往上诉人处就诊，并于2012年1月19日在该医院实施手术，故应认定本案人身损害事实发生在保险期间内。2.关于保险合同中约定在保险期内提出理赔的条款是否有效的问题。上诉人与被上诉人在保险条款第三条约定“患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”。由于保险条款属于格式条款，《中华人民共和国保险法》第十九条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被投保人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”因医疗事故行为的发生与其损害结果的显现往往存在一定的时间跨度，而且两者之间的因果关系通常要经过专业机构的鉴定才能予以认定，故本案保险合同第三条中有关医疗事故的发生与患者向医院索赔必须在同一年度之内的约定属于加重上诉人责任，应为无效，对上诉人不具有约束力。上诉人向患者张某某应负的赔偿责任发生在承保期间，上诉人在承保期过后、诉讼时效期间内向被上诉人提出理赔要求不违反法律规定。故被上诉人提出因患者在保险期间内没有向上诉人提出人身损害赔偿的请求，被上诉人不应理赔的主张依据不足，本院不予支持。3.关于本案是否属于双方约定的医疗事故问题。双方保险条款第三十五条约定“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”吉林同信司法鉴定所作出第E0420号司法鉴定意见书中已经认定上诉人的医务人员对患者张某某行左乳区段切除术时未将癌肿切净，存在明显的医疗过错，说明上诉人的医务人员在医疗活动中，违反了诊疗护理规范、常规，过失造成患者张某某人身损害，发生事故。其次，双方并未在合同中约定医疗事故必须以医学会的鉴定为准。上诉人造成患者损害并承担责任符合责任保险理赔范围。据此，被上诉人应承担本案的保险理赔责任。二、关于被上诉人应支付给上诉人保险理赔金数额的问题。上诉人赔偿给患者张某某医疗费93546.59元、护理费3765.44元、住院伙食补助费5450元、交通费1883元、住宿费1628元、后续治疗费135000元、律师代理费10000元。以上各赔偿项目按照保险合同的约定均在被上诉人应当理赔的范围之内。因上诉人与被上诉人约定“每次事故绝对免赔额为人民币1000元或损失金额的5%，两者以高者为准”，被上诉人实际支付给患者张某某的赔偿款为251273.03元，按5%计算免赔额为12563.65元，此款应予扣除，余额为238709.38元，已经超过20万元，因双方当事人在保险合同中约定“每次事故每人赔偿限额人民币20万元”，故被上诉人应支付给上诉人的保险理赔金为20万元。三、关于上诉人要求被上诉人承担本案代理费、鉴定费的问题，因上诉人并未提交有关本案中发生的代理费及鉴定费的证据，故对于其该项主张本院不予支持。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，应予纠正。故本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十九条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款（二）项、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、撤销长春市南关区人民法院（2014）南民初字第177号民事判决；二、被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后立即支付给上诉人吉林省肿瘤医院保险理赔金20万元；三、驳回上诉人吉林省肿瘤医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一、二审案件受理费合计10140元，由上诉人吉林省肿瘤医院负担2028元，由被诉人中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担8112元。本判决为终审判决。审 判 长 李雨萍代理审判员 闫 冬代理审判员 颜美华二〇一五年一月十九日书 记 员 张克烈 关注微信公众号“”