（2014）濮中法民三金终字第00039号
裁判日期: 2015-01-19
公开日期: 2015-05-27
案件名称
中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司与吴建民人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省濮阳市中级人民法院
所属地区
河南省濮阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司,吴建民
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省濮阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）濮中法民三金终字第00039号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司，住所地濮阳市金堤路38号。负责人王金超，该公司经理。委托代理人张红军，河南卫都律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吴建民，男，1958年6月27日出生，汉族。委托代理人李玲，女，1962年7月16日出生，汉族。系吴建民之妻。上诉人中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司因与被上诉人吴建民人身保险合同纠纷一案，不服华龙区人民法院（2014）华法民金初字第70号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明，1999年6月10日，吴建民妻子李玲在中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司处为吴建民投保了重大疾病终身保险一份，保单号为1999-410905-S32-00002736-7，基本保险金额为20000元，保险受益人为吴建民本人，交费期20年，每年交纳保险费1400元，保险责任起止时间为1999年6月11日至终身。在交费期间内，因吴建民未交纳2012年度至2013年度期间的保险费，吴建民将该保险合同中止，后吴建民于2013年11月10日向中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司补交了该年度保险费，保险合同效力恢复。该重大疾病终身保险条款约定的保险责任为被保险人在本合同生效（或复效）之日起180日后初次发生、并经中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。该保险条款约定的重大疾病包括冠状动脉旁路手术。原审另查明，吴建民于2014年3月25日因病入住中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛，并实施了体外循环下行冠状动脉旁路移植手术，吴建民于2014年4月15日出院。原审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。1999年6月10日，吴建民妻子在中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司处为吴建民投保了重大疾病终身保险一份，并履行了连续13年的缴费义务，2012年因投保人未及时缴费，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司将该保险合同中止，吴建民在2013年11月10日补足保险费后，保险合同效力恢复。现吴建民请求中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司支付重大疾病保险金40000元，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司辩称根据保险条款约定，吴建民需在保险合同效力恢复180日后患保险条款约定的重大疾病，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司才予理赔，因保险合同复效至吴建民患病期间不足180日，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司不承担赔偿责任。对此法院认为，投保人有每年向中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司履行缴纳保险费的义务，但因每次缴费期间间隔时间较长，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司作为保险费收取人应负有提醒、催告投保人及时缴费的义务，本案中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司并未能提供证据证明其向投保人尽到了催告义务；且保险单上明确载明保险责任的开始时间为1999年6月11日，但保险条款同时又载明中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司承担保险责任的时间为合同生效或复效180日后，显然中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司提供的格式条款与保险单的约定相矛盾；中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司作为格式条款的提供方，也未能提供证据证明对保险责任开始于合同生效或复效180日后这一限制其责任的条款向投保人尽到了解释说的义务，综上，法院对中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司的上述辩论意见，不予采信。因吴建民所患疾病属于中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司保险条款列明的重大疾病，故中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司应当按照基本保额的二倍向吴建民支付重大疾病保险金40000元。同时因重大疾病保险金的支付发生在本保险交费期内，按照合同约定，投保人免缴以后各期保险费，本保险合同继续有效，故法院对吴建民请求确认保险合同继续有效并免缴以后各期保险费的诉讼请求，予以支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，原审判决：“一、被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司支付原告吴建民重大疾病保险金40000元，于本判决生效后10日内履行完毕。二、从被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司给付原告吴建民重大疾病保险金之日起，免缴以后各期保险费，保单号为1999-410905-S32-00002736-7的保险合同继续有效。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费800元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司承担”。宣判后，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司不服提起上诉。中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司上诉理由为，1999年6月10日被上诉人的妻子李玲为被上诉人在上诉人处投保了一份重大疾病终身保险合同，合同约定被保险人及收益人均为被上诉人。但被上诉人2012年度未交保险费，依据《中国人寿保险公司重大疾病终身保险条款（98版）》的规定，2012年8月10日保险合同中止，而被上诉人于2013年11月10日又开始复效交费。本案中，被上诉人2014年3月25日在中国科学院阜外心血管病医院就诊，因保险合同自2013年11月10日开始复效至2014年3月25日，不足180日。被上诉人患病情形不符合保险合同理赔条件，不属保险合同理赔范围。保险合同系双方协商签订，条款虽系格式条款，但上诉人已在签订保险合同时就保险合同各条款向被上诉人详细说明，被上诉人也已签字认可该合同的有关条款，因此双方应当依约履行保险合同。再者，提醒、催告投保人及时交费仅是上诉人服务方面的要求，并非法律法规要求，该项服务是否履行并不直接影响合同有关保险责任的规定。上诉请求为，一、依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。二、由被上诉人承担一审、二审诉讼费用。吴建民答辩理由为，原审判决公平公正，合理合法，判决正确，要求维持原审判决。本院查明事实与原审查明事实一致。本院认为，吴建民与中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司签订的重大疾病终身保险合同为有效合同。吴建民依约交纳了保险费，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司应按照保险合同约定履行其义务。吴建民在保险期间内，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、劳力型心绞痛，并实施了体外循环下行冠状动脉旁路移植手术，依据双方签订的保险合同约定，吴建民所患疾病属于保险条款列明的重大疾病。本案中，吴建民未按期交纳2012年度的保险费，吴建民于2013年11月10日向中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司补交了2012年度的保险费，双方所签订的保险合同于2013年11月10日起复效。保险合同复效日期与吴建民在中国医学科学院阜外心血管病医院就诊的时间2014年3月25日相距不足180日。中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司是否应向吴建民进行理赔，关键在于中保人寿保险有限公司重大疾病终身保险条款（98版）第四条中，被保险人在本合同复效之日起一百八十日后初次发生重大疾病时，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司给付重大疾病保险金的约定是否对吴建民产生效力。本院认为，该条款系中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司一方提供的格式条款，亦属于免除保险人责任的条款，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司未能提交相应证据证明，在订立合同时，其在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。则该条款对吴建民不产生效力。吴建民在保险期间内，发生了保险合同所列明的重大疾病，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司即应当按照保险合同约定向吴建民支付保险金。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费800元由中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 张士基审 判 员 王国选代理审判员 李 敏二〇一五年一月十九日书 记 员 侯 锐 来自：