（2013）朝民初字第05036号
裁判日期: 2015-01-19
公开日期: 2015-07-30
案件名称
王素艳与首都医科大学附属北京安贞医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书
法院
北京市朝阳区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王素艳,首都医科大学附属北京安贞医院
案由
医疗损害责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百零六条第一款，第一百一十九条；《中华人民共和国侵权责任法》：第五十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
北京市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）朝民初字第05036号原告王素艳，女，1974年3月28日出生。委托代理人卢卫（原告之夫），男，1969年7月29日出生。委托代理人冯立华，北京市中恒信律师事务所律师。被告首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路*号。法定代表人魏永祥，院长。委托代理人邓利强，北京市华卫律师事务所律师。委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。原告王素艳（以下简称原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人卢卫、冯立华，以及被告委托代理人邓利强、李玉龙均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2011年10月31日，原告因患风湿性心脏病到被告处就诊，诊断为：二尖瓣狭窄伴闭锁不全；感染性心内膜炎；球囊扩张术后；右腘动脉栓塞。2011年11月9日，被告对原告采取胸外心脏电击复律治疗。术后，原告即出现了眩晕、神志不清、高烧、手脚麻木，后来逐渐口眼歪斜、半身不能活动。经诊断，确定为：左房血栓、脑栓塞等，原告处于病危状态。后经过紧急抢救，原告暂时脱离了生命危险，但是却处于半瘫状态，生活无法自理，还需天天治疗。原告认为，被告不当的治疗行为造成了原告现在的症状。现原告诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费322444.65元、误工费15466.7元（原告在被告处住院从2011年10月31日至2011年12月19日共计49天；原告在北京中医药大学第三附属医院住院从2011年12月19日至2011年12月26日共计7天；原告在迁安中医药住院2012年3月1日至2012年5月1日共计60天，以上共计116天。原告月收入4000元／30天＊116天）、护理费19333.3元（指原告住院的116天，由原告丈夫卢卫护理，卢卫月收入5000元，5000元／30天＊116天）、住院伙食补助费11600元（116天＊100元）、营养费11600元（116天＊100元）、残疾赔偿金241926元（40321元＊20年＊30%）、被抚养人生活费99472.2元（原告有一个弟弟，原告父亲王义，1946年7月29日出生，18337元＊12年＊30%／2人=33006.6元；原告母亲田秀花，1951年5月18日出生，18337元＊17年＊30%／2人=46759.35元；原告孩子卢XX，2001年2月27日出生，城镇户口，26275元＊5年＊30%／2人=19706.25元）、交通费6699元（因往返就医发生）、住宿费10358元（原告在宣武医院康复治疗，没有住院，就在宣武医院外面住了小旅馆，包括两个旅馆，时间分别为2012年7月3日至2012年7月20日，华天旅馆2012年7月21日至2012年8月2日；原告在被告处住院以及出院后在冶金医院治疗时发生的住宿费，期间为2011年10月31日至2011年12月30日计算两个月，都是在被告附近的私人家中租住，每天120元），以上各项均按60%的责任比例主张，总额共计为443339.91元，另主张精神损害抚慰金50000元。被告辩称：第一，原告入院情况：女，37岁，因“活动后胸闷，二尖瓣球囊扩张术后5年”于2011年10月31日收入院。入院诊断：二尖瓣球囊扩张术后（两次）、感染性心内膜炎、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（重）、三尖瓣关闭不全（重）、心房纤颤、肺动脉高压（重）、左房血栓、心功能Ⅲ级、右腘动脉栓塞、脑出血。原告于2011年11月9日7：00AM突发晕厥、快速房颤，心率170次／分，血压60／30mmHg，麻醉科行桡动脉、股静脉中心置管后静推可达龙并静脉滴注维持，多巴胺泵入维持血压，积极补钾治疗等措施，至7：OOPM原告心率157次／分，心房扑动伴快速心室率，血压波动较大：87-112mmHg之间。为防止病情进一步恶化、向家属说明风险并经家属同意后行电复律一次，复律成功后心率、血压平稳，未诉不适。原告于11月11日（复律后37小时后）突发左侧肢体活动障碍，CT检查示：右脑栓塞。经利尿、甘露醇脱水治疗左侧肢体未能恢复活动。但原告神志清醒，咳痰有力。原告于2011年11月29日在全麻体外下行“二尖瓣置换＋三尖瓣成形＋房颤射频消融＋左房取栓术”，术后恢复良好，于2011年12月19日转入外院康复治疗。第二、我院的诊疗行为不存在医疗过错，履行了详尽的告知义务。最新的《2010年版欧洲心房颤动诊疗指南》中明确指出：直流电心脏复律禁忌症是洋地黄中毒患者，而对于“有持续心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭者，当药物治疗不能有效控制快速心室率时，建议立即进行直流电复律”，建议类别和证据水平是Ic级。原告当天房颤发作后出现低血压（60／40mmHg）、心衰症状，必须加用多巴胺（正性肌力药物）血压才能维持，且应用可达龙静脉推注和静脉滴注维持12小时后依旧不能转复，我院依据指南给予电复律是正确而且是有效的（即刻转为窦性心律）。原告入院后，多次告知原告及家属，原告病情危重，心脏血栓随时可发生脱落造成器官栓塞，家属表示对于原告病情及随时发生器官栓塞的风险完全理解，对于当时的及时抢救表示感激，对手术中及术后无论出现任何风险甚至死亡表示可以接受。我院考虑到原告病情危重、家属反复无常，特意申请在律师见证下进行的术前谈话，并将谈话内容整理成笔记后让家属签字保存。第三、原告脑栓塞后遗症是因其复杂严重的基础疾病的发展转归，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。原告脑栓塞发生在电复律后37小时后，不是在复律即刻发生的栓塞，因此与电复律不构成因果关系。原告同期患有心内膜炎（既往有右腘动脉栓塞史），依据最新《2009年新版感染性心内膜炎防治、诊治指南》，心内膜炎患者总体栓塞事件极高，几率高达50%，可发生于术前的任何时期，其中就包括脑栓塞。赘生物脱落可能性与在心脏的附着位置和活动度有直接关系，位于二尖瓣或活动度较大的最易脱落。原告赘生物位于二尖瓣前叶，且术前超声心动提示：“前叶瓣尖可见细小回声随血流摆动”，说明此赘生物活动度大。术中探查和术后病理报告未见腱索断裂和此赘生物，因此不除外术前脱落造成脑栓塞的可能性。综上，原告病情危重复杂，术前反复多次表示理解病情及风险，我院积极救治挽救了原告生命，现原告及其家属完全无视我院对原告的积极抢救措施及挽救原告生命的结果。我院的诊疗行为不存在任何医疗过错，原告脑梗塞后果是其自身疾病的发展转归，与我院的诊疗行为之间不存在因果关系。请求法院驳回原告的全部诉讼请求，保护我院的合法权益。经审理查明：被告的住院病历（病案号1797552）记载：入院日期：2011年10月31日，出院日期：2011年12月19日。首次病程记录：原告，女性，年龄37岁，因“活动后胸闷”，于门诊2011-10-30收入院。病例特点：1、原告37岁女性；2、活动后胸闷；3、体温36度，脉搏78次／分钟，呼吸18次／分钟，血压100／70mmHg；4、专科检查：望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。叩诊：右（cm）2、胸骨中线Ⅱ、左（cm）2；右（cm）2、胸骨中线Ⅲ、左（cm）3.5；右（cm）3、胸骨中线Ⅳ、左（cm）5；胸骨中线Ⅴ、左（cm）7；MCL=7.5cm。听诊：心率78次／分，心律齐，S1正常，S2正常，A2正常，P2正常，各瓣膜听诊区未闻及异常心音与病理性杂音。5、辅助检查：暂缺。入院诊断：二尖瓣狭窄伴闭锁不全，感染性心内膜炎？球囊扩张术后。诊断依据：一、病史：1、原告37岁女性；2、活动后胸闷；二、症状：原告于2006年在阜外医院行二尖瓣球囊扩张术，于2011年在阜外医院行二尖瓣及三尖瓣球囊扩张术，现自觉活动后胸闷，为进一步治疗，经门诊步行收入院。在病人发病至今，饮食及二便正常，精神及睡眠好，体重无明显下降。三、体征：体温36度，脉搏78次／分钟，呼吸18次／分钟，血压100／70mmHg，望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处。触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，无心包摩擦感。叩诊：右（cm）2、胸骨中线Ⅱ、左（cm）2；右（cm）2、胸骨中线Ⅲ、左（cm）3.5；右（cm）3、胸骨中线Ⅳ、左（cm）5；胸骨中线Ⅴ、左（cm）7；MCL=7.5cm。听诊：心率78次／分，心律齐，S1正常，S2正常，A2正常，P2正常，各瓣膜听诊区未闻及异常心音与病理性杂音。四、辅助检查：暂缺。2011年11月9日7：OOam抢救记录：原告于早出现晕厥，查体HR170bpm，Bp60／30mmHg，通知上级大夫，并予可达龙75mg，缓慢静推，联系麻科行桡动脉、中心静脉穿刺，置管成功后即刻心率135bpm，Bp80／5OmmHg，予可达龙75mg，缓慢静推，多巴胺150mg／5Oml，4ml／h，持续泵入……置管后目前生命体征平稳，密切观察……2011年11月9日7：30pm，原告诉心悸、憋气，心电监护示HR157bpm，房扑率Bp110／60mmHg……原告目前心房扑动伴快速心室律，药物治疗无缓解，血流动力学不稳定，可考虑电复律，向家属说明电复律风险，包括指出赘生物脱落，造成脑血管及肢体栓塞风险，家属表示接受风险，并同意电复律，给予3mg力月西镇静后，150T同步电除颤，原告即刻心律恢复窦律，继观HR78bpm，律齐，Bp120／70mmHg，密切观察原告生命体征变化。2011年11月10日7：30am，电复律后12小时观察原告，目前无肢体活动异常，心率血压平稳，HR76bpm，律齐，Bp122／76mmHg，继续维持原治疗。2011年11月11日8am，今日6：40am，家属发现原告左侧肢体不能活动，查体：神清，Bp120／70mmHg，HR60bpm，窦性心律，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，光反射存在，左侧上、下肢无肌力，左侧巴氏征（＋）……请神经内科急会诊，神经内科考虑左肢无力待查，脑栓塞可能性大，建议CT进一步检查，CT结果见左侧基底节区、放射冠片状低密度影，左侧额叶低密度影，请神内科复诊，脑栓塞诊断明确……后于2011年11月29日在全麻下行“二尖瓣替换、三尖瓣成型术，射频消融”手术，术后无并发症。目前原告治愈，心功能Ⅱ级。出院诊断：感染性心内膜炎，二尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁不全，心房纤维性颤动（心房纤颤），肺动脉高压，左房血栓，右腘动脉栓塞，二次球囊扩张术后，脑栓塞，Ⅲ度房室传导阻滞，心功能Ⅱ级。审理中，原告申请对被告的医疗行为有无过错，如有过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，以及原告的伤残等级进行鉴定。经双方当事人共同选择确定，由中天司法鉴定中心作为以上各项的鉴定机构。2013年10月11日，中天司法鉴定中心分别做出中天司鉴中心（2012）临鉴字第061号和中天司鉴中心（2013）临鉴字第611号《司法鉴定意见书》各一份。就被告的医疗过错，鉴定机构分析为：1、根据原告的病史、主诉、临床表现及辅助检查结果所示，被告的诊断明确。原告入院检查已提示左心房内有血栓可能，既往又有动脉栓塞史，是同步电复律的相对禁忌症。2、原告于2011年11月9日突发晕厥后，心电示波心房纤颤，经药物治疗（可达龙＋多巴胺）后血压已平稳，心率较前亦有所下降，无明确的紧急电复律指征，提示被告予电复律的时机掌握不严谨。3、关于胸外心脏电击复律治疗同意书：据2012年9月6日朝阳法院开庭笔录记载，被告诉病历中该份知情同意书为后补，签字为工作人员补签，故认定本例被告未履行电复律治疗的告知义务。4、原告于电复律后出现左侧肢体偏瘫，经检查确诊为脑梗塞。据被告电复律后的病历记载，被告于电复律后12小时观察原告时，尚无肢体活动异常，提示脑栓塞与电复律之间无密切的时间关联性，两者无直接因果关系。原告属于血栓栓塞的高危人群，其发生脑栓塞主要与其自身疾病有关，但亦不能完全除外电复律对脑栓塞的发生有一定的诱发因素。综上所述，被告在对原告的医疗行为中，存在未履行电复律治疗告知义务、电复律时机掌握不严谨的过错，不除外电复律对脑栓塞的发生有一定的诱发因素。建议本例医疗过失参与度为C级。鉴定结论为：被告在对原告的医疗行为中，存在未履行电复律治疗告知义务及电复律时机掌握不严谨的过错，不除外对脑栓塞的发生有一定的诱发因素，建议本例医疗过失参与度为C级（理论系数值25%，参与度系数值20-40%）。就原告的伤残等级，鉴定机构意见为：原告于2011年在被告处住院治疗期间，因发生脑梗塞而致左侧肢体肌力下降，经治疗，现查体见左侧肢体偏瘫（肌力Ⅳ级），原告的伤残等级为八级。原、被告均表示认可两份《司法鉴定意见书》的真实性，但不认可鉴定结论。就此，双方均申请鉴定人出庭，鉴定人裴孝田出庭接受双方质询时表示，“栓塞主要还是原告自身的病情，其本身就是一个栓塞高危病人，因此被告的诊疗行为是一个次要责任。在C级责任上这个比例选择上，我们认为应该偏低一些，因为确实存在治疗手段选择的难度问题”。对于两份《司法鉴定意见书》的鉴定结论均未作更改。为此，原告共支付鉴定费10250元和鉴定人出庭费600元，被告支付鉴定人出庭费600元。庭审中，原、被告均申请就被告的医疗过错重新进行司法鉴定，但双方均未举证证明鉴定结论符合法律规定的应予重新鉴定的情形，本院对于双方的申请均未予准许。其中，原告坚持认为被告医生胡X明存在非法行医和作伪证的情形。为此，原告委托代理人卢卫于2014年2月10日向北京市朝阳区卫生局提出申请要求北京市朝阳区卫生局对如下问题进行答复：1、胡X明取得执业医师资格证和执业医师执业证书的发证日期，在给原告做电复律手术时间之后，胡X明自己和一名护士给原告做电复律手术是不是非法行医？2、胡X明在做电复律前未向原告和家属履行告知义务，是不是非法行医？3、病历中心脏电击复律治疗同意书上负责谈话的医师和主治医师签字时许春雷，病历护理记录写的是胡X明大夫给原告150T体外电复律，病历记录中电复律医师签名是胡X明自己把他和许春雷两人的名字都签上了，而录音中卢卫问胡X明“你自己有资格做电复律吗？”胡X明说“是李岩反复打电话让我做的”。后来胡X明在法庭上改口说是贾一新在现场指导他做的电复律，当时卢卫看见就是胡X明自己带着护士做的，他说贾一新在现场的证据是什么？2014年2月19日，北京市朝阳区卫生局出具《答复》如下：经查，原告于2011年10月31日至2011年12月19日期间在被告住院治疗。经对被告提供的原告病历复印件及相关人员进行调查，我局认定：1、胡X明于2011年12月8日取得《医师资格证书》，2012年4月9日注册《医帅执业证书》。胡X明2011年在被告心外科9病房从事临床学习，被告未授予其处方权，安排执业医师带教。2、依据现有证据我局无法认定胡X明于2011年11月9日独立为原告实施了胸外心脏电击复律治疗。3、依据现有证据我局认定被告为原告实施胸外心脏电击复律治疗前未履行告知义务。4、对于被告病历书写不规范等问题，我局己经下达《卫生监督意见书》要求其改正。卢卫以《答复》中未对胡X明非法行医及被告伪造病历的事实作出认定为由，向北京市朝阳区人民政府申请行政复议，申请变更《答复》中的第二条和第四条，要求北京市朝阳区卫生局重新作出认定。2014年7月21日，北京市朝阳区人民政府作出朝政决字（2014）157号《行政复议决定书》，决定撤销北京市朝阳区卫生局于2014年2月19日作出的《答复》中的第二条和第四条，并责令其针对上述内容重新作出答复。2014年11月21日，北京市朝阳区卫生局出具《答复》如下：依据《北京市朝阳区人民政府行政复议决定书》（朝政决字（2014）157号）意见。经我局卫生监督所补充调查，现就我局于2014年2月19日作出的《答复》中第二条和第四条重新答复如下：1、在我局前期调查取证的基础上，依据新提供的线索，我局又做了充分的补充调查，依据现有取得的证据，同时依据《卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》（卫办医发（2002）58号），认定胡X明不属于非法行医。2、经查，胡X明伪造了原告“胸外心脏电击复律治疗同意书”中的患者家属签字。就原告主张的胡X明独自给原告进行电复律治疗一节，中天司法鉴定中心于2014年5月19日答复称：“据病历资料记载，电复律病程记录有两人签字，护理记录记载胡X明大夫给病人电复律。从技术角度不能确定是一个人或两个人操作”。此后，原告还曾申请就其是否需护理依赖、营养期限、误工期限以及是否需要后续治疗进行鉴定。经北京市高级人民法院随机摇号确定，由北京明正司法鉴定中心作为以上各项的鉴定机构，但原告后又申请撤销以上各项鉴定。原告未因此支付鉴定费。就医疗费，原告提交迁安市医疗保险基金管理中心审核报销单1张，称其在被告处2011年10月31日至2011年12月19日期间的住院费用211357.73元已经迁安市医保中心报销26208.32元，剩余185149.41元；迁安市人民医院门诊收费票据4张，项目均为“西药”，金额共计3207.15元；阜外医院门诊收费票据2张、宣武医院诊断证明1张（诊断为脑栓塞性偏瘫、脑栓塞、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病）、病历手册1册和门诊收费票据5张，金额共计1600元；北京捷融辅康医药科技有限公司收据2张，项目为“足托、系指板、支具”，金额共计155元；北京同仁堂王府井中医医院诊断证明书1张（内容为“兹证明王素艳同志于2012年3月22日曾在本院中医科诊治。临床印象：脑梗后遗症”）、2012年3月22日门诊收据2张（金额共计3793.6元）、处方3张（均盖有“已收费”公章，其中两张日期为2012年3月22日，临床诊断为“脾虚”；另一张日期为2012年3月20日，临床诊断为“脑血栓”，金额为964.14元）；北京同仁堂东安门药店有限公司的收据7张，购买药品为人参再造丸、大活络丹和安宫牛黄丸等；迁安市中医医院诊断证明书1张（内容显示原告于2012年3月5日至2012年5月22日在该院住院，诊断为“脑梗塞后遗症”）和住院汇总单1份，其上盖有“住院现金专用章”，原告称发票找不到了，原告曾找该院补开，但是该院称发票无法补开，仅在汇总单上加盖了一个现金收讫的章；北京德胜门中医院2013年5月24日诊断证明书1张（诊断结果为中风后遗症）和同日门诊收费单据及发票各1张，金额为4866.75元、处方笺5张和治疗单1张以及证明1份（内容为原告于2013年6月26日就诊，诊断为脑血栓后遗症／气虚血瘀征，给予中药治疗，费用共计4524元；原告于2013年8月4日再次就诊，诊断同上，费用共计4896元，两次就诊费用共计9420元，因原告发票及收据丢失，特此证明）；金诃藏药馆药品说明书2份以及销售凭证2张，金额共计9496元；孟昭永、葛绍刚证明各1份，二人均未到庭，原告称孟昭永在天津，葛绍刚在迁安，其中孟昭永证明称，原告因患脑梗半身瘫痪，到其处治疗，进行全身针灸，总费用共计34300元；葛绍刚证明称，原告因患脑梗后遗症，造成肌肉粘连、萎缩，到其店治疗，做全身经络点穴位按摩，总费用46400元；北京中医药大学第三附属医院诊断证明复印件1张（诊断为脑梗塞、风湿性心脏病、二尖瓣换瓣术后、三尖瓣修复术后、感染性心内膜炎、心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、轻度贫血）、2011年12月19日至2011年12月26日住院费用收据复印件1张及结算清单复印件4张，金额为6619.99元，原告称原件已交给迁安市社保中心，其向迁安市社保中心申请调取相应原件，但原件没有找到。经本院释明后，原告称其在其他医疗机构发生的费用或者是因需要康复，或者是购买治疗脑血栓的药，从处方上都能看出来，但未就除被告外的其他医疗机构对原告的诊治与原告损害后果之间是否存在因果关系申请鉴定。被告称，迁安市医疗保险基金管理中心审核报销单1张真实性、关联性均认可；迁安市人民医院门诊收费票据4张真实性认可，不认可关联性，没有相应的病历记载与本案的关联性；阜外医院门诊收费票据2011年9月10日的一张真实性认可，但时间在原告到被告处住院前，与本案无关，另一张票据是治疗原告心脏病的，与原告本案中主张的损害后果没有关系；北京同仁堂王府井中医医院门诊收据2张真实性认可，关联性不认可，不能反映与原告主张的损害后果之间存在关联性，处方3张真实性认可，但是不认可关联性，没有相应的病历记载，不能证明原告主张的医疗费损失；北京同仁堂东安门药店有限公司7张收据真实性、合法性、关联性均不认可，没有相应的处方，不是合法的医疗费票据；迁安市中医医院住院诊断证明书真实性、合法性均不认可，开具时间是2012年3月5日，但是记载患者就诊时间是2012年3月5日-2012年5月22日，诊断证明书是患者诊疗结束后才能出具的，该诊断证明书并非诊疗结束后出具的，费用汇总单1份真实性认可，不认可关联性，没有相应的病历，不能证明原告主张的医疗费损失；北京德胜门中医院门诊收费票据1张真实性认可，关联性不认可，没有相应的病历记载，证明1份真实性、合法性、关联性均不认可，处方1张真实性认可，关联性不认可，不能证明原告主张的医疗损失；宣武医院的诊断证明、病历手册真实性认可，但是不认可诊断证明的合法性，诊断证明补开的应该由相应的病历记载，而原告现在提交的材料中并没有相应的病历记载，且诊断证明开具的时间是2014年，与原告治疗时间间隔久远，病历手册也没有其他的病历记载予以佐证，门诊收费票据5张真实性均认可，不认可关联性；捷融辅康医院科技有限公司收据2张真实性、关联性、合法性均不认可，不符合法定票据形式，没有相应的医嘱；金诃藏药馆销售凭证2张真实性、合法性均不认可，没有相应的医嘱和处方，药品说明书与本案无关；孟昭永、葛绍刚证明各1份真实性、合法性、关联性均不认可；北京中医药大学第三附属医院诊断证明书1份、收据复印件1张以及结算清单复印件4张，均没有原件，真实性均不认可，无法查实相关费用。就交通费，原告提交火车票29张、长途汽车票50张、出租车发票31张、燃油附加费发票4张、急救车收据2张、一卡通充值发票1张，金额共计6699元。被告称，交通费应为患者就诊或者转院发生的必要费用。原告提交的证据中，火车票真实性认可，但是29张都是卢卫一个人，且时间与原告在被告处治疗期间没有关联性，与本案无关；出租车发票真实性均认可，但是大量费用发生在2013、2014年，少量发生在2012年7、8月份，与本案无任何关联性；急救车收据2张真实性、关联性认可，燃油附加费发票4张、一卡通充值发票1张真实性认可，不认可关联性；长途汽车票真实性均认可，不认可关联性。就住宿费，原告提交万鸿春宾馆2012年7月20日收据1张（显示登记时间为2012年7月3日）、北京海通华天旅馆2012年7月21日至8月2日期间收据9张、北京柳荫招待所2012年8月21日收据1张以及2011年10月31日个人收据1张（时间为2011年10月31日至2011年12月30日，金额为7200元），金额共计10358元。被告不认可证据的真实系、合法性和关联性，称该组证据不符合票据形式要件，没有相应的住院病历佐证。就误工费，原告未举证，称原告因生病已与原单位解除劳动关系，故无法开具证明。就营养费，原告亦未举证。就护理费，原告提交迁安市红利鑫铁选厂开具的证明1份，证明原告表姐王X敏“因家中姨妹生病需护理”，自2011年10月20日至2011年12月30日以及2012年2月1日至2012年5月30日因照顾原告请假6个月，王X敏每月工资3480元，共计20880元。被告不认可证据的真实性、合法性和关联性，称从该证明的内容中没有看到任何与原告相关的内容和记载。原告未就王X敏是否与其存在亲属关系举证。就被抚养人生活费，原告提交其与卢卫、卢XX（2001年2月27日出生）户口本1份（城镇户口）、原告与卢卫结婚证1份和沙河驿镇窝子村村委会证明原件1张（载明“今有我村王义1946年7月29日出生，田秀花1951年5月18日出生，现夫妻二人由儿子王家军（1980年3月10出生），女儿王素艳抚养”）。被告认可以上证据的真实性认可，但称村委会证明中看不到王义、田秀花是否具备劳动能力，是否有其他收入来源。经本院释明后，原告未就王义与田秀花的子女情况举证。就原告的住院时间，原告称原告在被告处住院从2011年10月31日至2011年12月19日共计49天；原告在北京中医药大学第三附属医院住院从2011年12月19日至2011年12月26日共计7天；原告在迁安中医药住院2012年3月1日至2012年5月1日计算了60天，以上共计116天。但从原告提交的证据显示，其在被告处住院时间为2011年10月31日至2011年12月19日共计50天，在北京中医药大学第三附属医院住院时间为2011年12月19日至2011年12月26日共计7天，在迁安市人民医院住院时间为2012年3月5日至2012年5月22日共计79天。被告称对于原告除被告处外的其他两次住院治疗的关联性均不予认可。上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、《司法鉴定意见书》、《答复》、《行政复议决定书》、诊断证明书、处方、证明、户口本、结婚证以及相关费用票据等在案佐证。本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与原告的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定人认为被告在对原告的诊疗过程中存在过失，且与原告的损害后果之间存在因果关系，并建议本案医疗过失参与度为C级（理论系数值25%，参与度系数值20-40%），且在责任比例的选择上应偏低一些。本院结合原告自身疾病情况、被告行为的过错程度以及给原告造成的损害后果等，确定被告对原告的损失承担20%的赔偿责任。医疗费根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费以及会诊费等收款凭证予以确定。现被告认可原告在其处所发生医疗费（共计211357.73元，经报销后尚余185149.41元），本院不持异议。对于原告从被告处出院后在其他医疗机构发生的医疗费，被告虽均不予认可，但其中有证据证明确与进一步治疗原告的损害后果“因发生脑梗塞而致左侧肢体肌力下降”相关的费用，也应属于被告赔偿的范围。故本院对于2012年7月4日至2012年8月10日期间原告在宣武医院发生的医疗费1600元、2012年3月22日原告在北京同仁堂王府井中医医院发生的医疗费3793.6元以及2013年5月24日原告在北京德胜门中医院发生的医疗费4866.75元予以认可。至于原告主张其在阜外医院、迁安市人民医院、孟昭永处、葛绍刚处以及在北京同仁堂王府井中医医院和北京德胜门中医院发生的其他费用，均无相应的病历资料佐证，本院不予支持。原告主张其在迁安市中医医院和北京中医药大学第三附属医院所发生的医疗费，均未提交相应的票据原件，本院不予支持。原告主张其在北京同仁堂东安门药店有限公司、金诃藏药馆和捷融辅康医院科技有限公司所购药品和器具，未提交相应的处方或医嘱，本院亦不予支持。住院伙食补助费参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准予以确定。就原告的住院时间，原告未就其第三次住院的必要性以及与被告造成损害后果的关联性申请鉴定，应承担举证不能的不利后果。但原告在从被告处出院的当天即入住北京中医药大学第三附属医院，且从该院开具的《诊断证明书》看，原告在该院住院期间所治疗的疾病与其损害后果直接相关，故本院认定原告在被告处住院50天和在北京中医药大学第三附属医院住院7天的治疗内容与本案相关。至于2012年3月5日至2012年5月22日原告在迁安市人民医院住院79天，尽管从诊断看，也与原告的损害后果有关，但原告主张其从被告处出院至今一直间断治疗相关疾病，而原告未就上述期间需要住院治疗举证，故本院对于原告该期间内的住院治疗内容不予支持。残疾赔偿金根据原告伤残等级，按照北京市2013年城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照北京市2013年城镇居民人均消费性支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。现原告提交的证据可以证明卢XX系其与卢卫之女，原告主张卢XX被抚养人生活费于法有据，本院予以支持。但原告提交的证据不足以证明其父母的子女有且仅有两人，故本院对于原告父母的被抚养人生活费无法处理。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告虽自行撤销了护理依赖的鉴定申请，但从鉴定机构明确的损害后果看，原告就医期间由他人陪护符合其疾病客观需要。但原告提交的证据未显示误工人员所护理的是否为原告，不足以证明原告护理费损失的实际发生，本院难以支持。但根据相关法律规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿，故对于原告在北京市医疗机构治疗期间所发生住宿费，本院酌情予以支持。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，具体数额由本院综合原告提交的交通费票据、原告实际就医地点、时间、人数、次数等酌定。精神损害抚慰金结合被告的过错程度等因素，具体赔偿数额由本院依法酌情判处。以上各项均以原告的诉讼请求为限。就误工费和营养费原告均未举证，应承担举证不能的不利后果，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告王素艳医疗费三万九千零八十一元九角五分、住院伙食补助费五百七十元、残疾赔偿金五万二千三百二十六元四角五分、交通费四百元、住宿费一千四百四十元、精神损害抚慰金六千元。二、驳回原告王素艳的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费10250元，由原告王素艳负担8200元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2050元（原告王素艳已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王素艳）。鉴定人出庭费1200元，由原告王素艳和被告首都医科大学附属北京安贞医院各负担600元（均已交纳）。案件受理费8701元，由原告王素艳负担6405元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2296元（原告王素艳已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告王素艳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。审 判 长 王 阳人民陪审员 席久义人民陪审员 赵翠霞二〇一五年一月十九日书 记 员 李文丹 关注公众号“”