（2014）潮湘法民二初字第243号
裁判日期: 2015-01-19
公开日期: 2018-07-02
案件名称
陈雪霞与中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
潮州市湘桥区人民法院
所属地区
潮州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈雪霞,中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
潮州市湘桥区人民法院民 事 判 决 书（2014）潮湘法民二初字第243号原告：陈雪霞，女，汉族，1984年2月25日出生，住潮州市潮安区。委托代理人：苏干勇、陈泽群，均系广东新安律师事务所律师。被告：中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司，住所地潮州市湘桥区新洋路东侧“新摩市”广场综合楼4层。代表人：颜廷旭。委托代理人：李英明，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。委托代理人：黄军，广东广信君达律师事务所律师。原告陈雪霞诉被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院2014年11月12日立案受理后，由审判员李少杰适用简易程序，于2014年12月19日公开开庭进行审理。原告陈雪霞的委托代理人苏干勇、陈泽群、被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司的委托代理人李英明、黄军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈雪霞诉称：2014年4月8日，原告作为投保人、被保险人、以及保险受益人，与被告签订了一份人寿保险合同（合同号为：P040000011405079），投保险别为：“平安福、重疾、意外、豁免重疾和附加短期险”（其中附加短期险包括住院费用医疗保险和意外伤害医疗保险），并于同年4月8日向保险公司交付了2014年4月9日至2015年4月9日一个年度的保险费人民币6186.18元，合同也于2014年4月9日0时生效。2014年7月7日，原告感觉身体不适，到潮州市人民医院就诊，医院初步诊断是左侧甲状腺结节，需要待入院观察后手术切片化验后确诊，原告遂于当日办理入院手续，7月9日，经确诊为左侧甲状腺乳头状癌并实施手术，原告因此次住院治疗共10天，花去医疗费20000元，因为原告在被告处购买了商业保险，后由保险公司根据医院提供原告本次住院病历及双方签订的保险合同，对原告的部分医药费给予理赔，并单方解除了保险合同中的重大疾病险条款和退回该险的剩余现金价值。根据双方签订的人身保险合同，原告的情形完全符合理赔条件，但被告错误理解保险条款，仅进行部分理赔，已违背了诚实信用原则及双方的约定。请求判令：1、确认《理赔决定通知书》无效；2、被告给付原告保险金人民币230592.52（其中包括重大疾病保险金220000元、住院费用医疗保险金10592.52元）；3、被告给付原告上述重大疾病保险金和住院费用医疗保险金的利息3230.54元（暂计至2014年10月31日)，2014年11月1日起至实际还款日止的利息按照人民银行同期贷款利率另计；4、被告承担重疾豁免保证责任，免收取确诊日起保险期内剩余的各期保险费。原告陈雪霞为其陈述的事实提供如下证据：1、原告身份证。证明原告的诉讼主体资格。2、企业工商登记查询信息及组织机构代码证。证明被告的诉讼主体资格。3、人身保险合同。证明原告与被告签订人身保险合同的事实，该合同自2014年4月9日0时生效，原告病情符合关于重大疾病和住院费用医疗保险的规定，被告应当支付重大疾病保险金和住院费用医疗保险金以及豁免保险金责任。4、疾病证明书、X线检查报告单、病理检查报告单、出院记录。证明原告于2014年7月9日被确诊为患上左侧甲状腺乳头状Ca，T4aN1MO，I期，并在医院接受治疗的事实，证明原告符合关于重大疾病险和住院费用医疗保险的赔付条件。5、理赔决定通知书。证明被告错误理解保险条款，仅进行部分理赔，自2014年8月14日拒绝原告关于重大疾病保险金和住院费用医疗保险金的理赔申请。被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司辩称：1、由于原告系在合同约定的等待期内发生保险事故，按照合同第20页2.2款关于等待期的相关条款约定，对此次保险事故被告不承担保险责任。至于原告所要求的其他诉讼请求，均无合同约定的依据，因此原告对重疾的保险金20万以及要求豁免保险费的诉讼请求均无依据，请法院依法驳回。2、对原告要求的住院费用10592.52元按照合同约定，可以予以部分支付。但是，原告一直迟迟不接受被告所同意支付的住院医疗保险金而要求将重疾保险金和住院医疗保险金一起支付，因此该费用不支付不是被告的责任。被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司没有提供证据。经开庭质证，被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司的质证意见是：1、对证据1、2、5真实性、关联性、合法性均无异议。2、对证据3真实性、关联性、合法性予以认可，就关联性我们需要提出：（1）按照双方保险合同约定，平安附加平安福提起给付重大疾病保险条款第2.2条保险责任的第一款等待期规定，也就是说，在保险合同生效之日起，要满90日，且在90日之内被保险人没有发生以及被确诊为某种重大疾病或者没有因为这种重大疾病的相关疾病或症状就诊，在这种情况下，保险公司才对被保险人发生的重大疾病进行赔付。合同生效的时间是2014年4月9日生效，按照合同约定，在2014年7月10日以前，被保险人被确诊为某种重大疾病或者因该重大疾病的前期症状导致这种重大疾病的某种疾病到医院住院，保险公司均无赔偿义务。此案，原告是7月7日因颈部肿块入院，7月9日被诊断为其所申请的重大疾病，按照合同约定，显然被告不承担给付保险金的责任。（2）按照该保险合同第81页到第88页之间所反映的内容，被告已经对投保人和被保险人就条款履行了说明义务，投保人和被保险人都对此表示确认，因此不应当对相关条款表示异议。3、对证据4的真实性、关联性、合法性予以认可，但也要指出：（1）原告所提交的住院病历是不完整的，建议原告提交完整的病历给法院以便核实真实情况。（2）按照该出院记录，明确记载原告入院是7月7日，7月9日进行了手术，说明被保险人入院时间、发现肿块时间、被确诊时间均在等待期内。经审理查明：2014年4月9日，陈雪霞与中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司签订一份《人身保险合同》，投保项目：①主险平安福（1118），保险期间为终身，交费年限30年，保险金额人民币250000元，年保险费人民币2925元；②附加长险平安福重疾（1119），保险期间为终身，交费年限30年，保险金额人民币220000元，年保险费人民币1408元；③附加长险长期意外13（1120），保险期间41年，交费年限30年，保险金额人民币300000元，年保险费人民币1170元；④附加长险豁免重疾C12（1130），保险期间30年，交费年限29年，保险金额人民币300000元，年保险费人民币98.18元，；⑤附加一年期短险健享人生A（521），保险份数为5份含可选，保险费人民币447元；⑥附加一年期短险意外医疗A（527），保险金额人民币20000元，保险费人民币138元。合同对重大疾病等待期的约定是：从附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”，（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。合同对豁免重疾C12所豁免的保险费的约定是：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；豁免保险费的范围是“平安福”30000元基本保险金额对应的年交保险费351元，加上保险期间超过一年的附加险的年交保险费。合同的投保人、被保险人、生存保险金受益人均为陈雪霞100%；身故保险金受益人：法定100%。《人身保险合同》于2014年4月9日零时生效。合同签订后，陈雪霞依约缴纳了首期保险费。2014年7月7日，陈雪霞因感身体不适，到潮州市潮州医院住院治疗，2014年7月9日被确诊为（左侧）甲状腺乳头状癌，肿块大小约0.5厘米，并于当天进行手术治疗，于2014年7月17日出院，用去医疗费用人民币18754.54元。尔后，陈雪霞向中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司索赔，中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司于2014年8月14日作出《理赔决定书》，内容：①按《险平安福重疾条款》计算退还本附加险现金价值人民币176.22元，保险责任终止；②按《豁免重疾C12条款》计算退还本附加险现金价值人民币52.73元，保险责任终止；③按《险健享人生A条款》计算给付非器官移植手续费人民币2379.03元,给付住院费用保险金人民币5782.99元。《理赔决定书》作出后，中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司支付还陈雪霞上述各项金额合计人民币8390.97元。尔后，陈雪霞不服中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司作出的《理赔决定书》，遂于2014年11月12日向本院起诉。本院认为：陈雪霞与中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司签订的《人身保险合同》，系双方的真实意思表示，合同的内容并不违反法律、法规的强制性规定，应确认有效，受法律保护。本案争议的焦点是，陈雪霞治疗（左侧）甲状腺乳头状癌是否在《人身保险合同》约定的等待期内发生，中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司该不该承担赔偿责任问题。从双方举证的证据材料及相互承认的事实分析，陈雪霞被确诊所患的疾病是（左侧）甲状腺乳头状癌，属合同规定的“重大疾病”的范围。《人身保险合同》于2014年4月9日零时生效，合同约定的“重大疾病”等待期是合同生效90日内。陈雪霞于2014年7月7日住院，2014年7月9日被确诊（左侧）甲状腺乳头状癌，并于当天实施手术治疗，这有医院的《病理检查报告单》和《出院记录》为证。中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司答辩提出陈雪霞治疗（左侧）甲状腺乳头状癌是在《人身保险合同》约定的等待期内发生，按合同约定其不应承担赔偿责任。从《人身保险合同》约定的“重大疾病”免责条款理解，免责的条件是被保险人一是身患“重大疾病”，二是因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，而本案中陈雪霞2014年7月7日住院时并未知所患何种疾病，至2014年7月9日被确诊（左侧）甲状腺乳头状癌，才于当天实施手术治疗，故陈雪霞发生保险条款约定“重大疾病”的就诊时间应认定为2014年7月9日，距合同生效日已92日，不在条款约定90日等待期内，因此，中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司的答辩理由不成立，本院不予采纳，其所作出的《理赔决定书》违反合同的约定，应确认无效。因此，中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司应依照《人身保险合同》的约定对陈雪霞进行理赔，其理赔项目有：1、在附加长险平安福重疾（1119）限额内赔付人民币220000元；2、在附加一年期短险意外医疗A（527）限额内赔付人民币18754.54元。上述二项合计人民币238754.54元，抵除中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司已支付给陈雪霞人民币8390.97元后，中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司应赔付陈雪霞人民币230363.57元。鉴于陈雪霞投保的附加长险豁免重疾中的豁免保险费的条款约定了被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，因此，陈雪霞请求中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司承担重疾豁免保险费责任，免收取确诊日起保险期内剩余的各期保险费理由成立，应予支持。陈雪霞请求中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司给付重大疾病保险金和住院费用医疗保险金的利息依法无据，本院不予支持。陈雪霞诉讼请求中超出部分数额，本院不予保护。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条第二款“依法成立的合同，受法律保护”、《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陈雪霞保险赔偿金人民币230363.57元。二、被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司承担重疾豁免保险费责任，原告陈雪霞免缴交自确诊日起保险期内剩余的各期保险费【包括主险平安福（1118）、附加长险平安福重疾（1119）、附加长险长期意外13（1120）、附加长险豁免重疾C12（1130）】三、驳回原告陈雪霞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币2404元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司负担。上述受理费已由原告陈雪霞垫付，被告中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司应负担的受理费人民币2404元应于本判决生效之日起五日内迳付还原告陈雪霞。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省潮州市中级人民法院。审判员 李少杰二〇一五年一月十九日书记员 宋佳瑜 搜索“”