（2014）华法民金初字第10号
裁判日期: 2015-01-18
公开日期: 2015-05-25
案件名称
原告宗万帅与被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
濮阳市华龙区人民法院
所属地区
濮阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宗万帅,中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十九条第一款
全文
濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2014）华法民金初字第10号原告宗万帅，男，汉族。委托代理人张善来，河南天盈律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司。负责人杨永恩，该公司经理。委托代理人赵志强，河南金谋律师事务所律师。原告宗万帅与被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年1月13日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宗万帅及其委托代理人张善来，被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司的委托代理人赵志强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，经被告业务员多次推销，原告于2013年7月31日在被告处购买了一份保险金额为100000元的和谐人生终身寿险，并附加安心提前给付重大疾病保险，期交保费6000元，被保险人为原告儿子宗正浩，身故保险金受益人为原告。2013年12月6日上午，原告在岳村乡卫生院为儿子宗正浩注射了一针乙肝疫苗、一针百白破疫苗，并服用了一颗糖丸。当日晚上，孩子出现不良症状。2013年12月7日在村卫生室，医生开了两天服用的妈咪爱和肚脐贴。2013年12月8日，原告将孩子宗正浩送到濮阳市油田总医院治疗，诊断为：呼吸、循环衰竭，DIC、肠套叠、代谢性酸中毒、中毒性休克综合征、消化不良伴重度脱水。经过治疗，孩子当日离开人世。后原告申请被告理赔，却被告知不属于理赔范围，只赔付了6000元保费。原告认为，保险合同是最大诚信合同和射幸合同，根据权利义务对等原则，被告收取了高额的保费，就依法负有赔偿义务。被告拒赔的做法，违背了诚信原则和公平合理原则。为了维护原告的合法权益，现原告请求判令被告支付保险金94000元，并由被告承担本案诉讼费用。被告辩称，原告所称的病因与事实不符，根据濮阳市油田总医院入院病例记载，宗正浩是以急性上呼吸道感染入院的，病历记载明确表示宗正浩因患病住院治疗，而非原告在诉状中所称的打疫苗引起。原告起诉的宗正浩死亡案件不属于保险责任范围内的事故，其要求被告赔偿没有事实和法律依据。原告为宗正浩投保的人身保险“人寿保险和谐人生终身寿险（万能型）”条款明确约定，本合同有效期内，被告承担如下责任：若被保险人因遭受意外事故或自本合同生效之日起180日后因非意外伤害原因导致的身故或全残，被告按照身故或全残之日的保险金额给付身故或全残保险金。该条款明确约定非意外伤害原因导致的身故属于保险责任的条件是合同生效之日起180日后，而本案保险合同生效日期是2013年8月1日，宗正浩死亡日期是2013年12月8日，保险合同生效至死亡之间仅有130天，不符合保险合同约定的责任范畴。被告支付给原告的6000元不是保险赔偿款，因被保险人宗正浩死亡导致保险合同无法继续履行，被告根据合同约定向原告退还了个人账户价值，性质上该6000元不是保险赔偿款。宗正浩自出生后身体一直羸弱，原告存在投保时未如实履行告知义务的嫌疑。综上，请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年8月1日，原告在被告处为其儿子宗正浩投保了一份人保寿险和谐人生终身寿险（万能型A款，保险金额为100000元）附加安心提前给付重大疾病保险（A款，保险金额为60000元），原告交纳保险费6000元，保险期间为终身，被保险人为宗正浩，受益人为原告宗万帅。人保寿险和谐人生终身寿险保险条款约定的保险责任为被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效（或最后复效）之日起180日后因非意外伤害原因导致身故或全残，被告按照身故或全残之日的保险金额给付身故或全残保险金，本合同终止。另查明，被保险人宗正浩于2013年7月2日出生，出生当日濮阳市油田总医院以“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院治疗。宗正浩于2013年7月13日出院，出院诊断为新生儿窒息、新生儿吸入综合征、新生儿感染、新生儿缺氧缺血性脑病、低出生体重儿。2013年12月8日宗正浩因急性上呼吸道感染再次入住濮阳市油田总医院住院治疗，病历显示宗正浩入院后查血分析为代谢性酸中毒，给予扩容、纠酸、补液支持治疗，酸中毒顽固性难纠正，体温下降不明显，并出现心跳、呼吸骤停等症状。因治疗后病情无好转，病情告知家人后，家人放弃治疗，于当日出院，出院诊断为中毒性休克、DIC、肠套叠，呼吸、循环衰竭，消化不良伴重度脱水、代谢性酸中毒。宗正浩于出院当天去世，医学死亡证明显示宗正浩系代谢性酸中毒、重度脱水引起中毒性休克、肠套叠导致弥散性血管内凝血（DIC）死亡。宗正浩在死亡前的2013年12月6日在濮阳市华龙区岳村乡接种门诊接种了乙肝疫苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗。还查明，宗正浩去世后，原告申请被告进行保险理赔，2014年1月10日，被告向原告出具了理赔完成通知书，给付原告保险金6000元。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。原告在被告处为其孩子宗正浩购买了一份人保寿险和谐人生终身寿险并附加安心提前给付重大疾病保险并依约交纳了保险费用，保险合同生效，被告应当依约承担保险责任。被保险人宗正浩在保险期间因病于2013年12月8日入住濮阳市油田总医院住院治疗，当日死亡。原告作为本案保险合同的受益人，在被保险人宗正浩死亡后，请求被告支付人保寿险和谐人生终身寿险保险金94000元（扣除被告已支付的保险金6000元），被告辩称被保险人是因患病住院治疗，保险合同明确约定非意外伤害原因导致的身故属于保险责任的条件是合同生效之日起180日后，但被保险人从保险合同生效至死亡之间仅有130天，不符合保险合同约定的理赔条件，应驳回原告的诉讼请求。对此本院认为，被保险人宗正浩系代谢性酸中毒、重度脱水引起中毒性休克、肠套叠导致弥散性血管内凝血（DIC）死亡，宗正浩的住院病历并未显示引起其代谢性酸中毒、重度脱水系外界因素或自身疾病所致，不能排除外界因素导致其身体中毒的情况，且根据一般的理解，中毒本身就是不以人的意志为转移的意外情况，宗正浩仅为5个月大的婴儿突发疾病死亡，其死亡本身就是突然的、非本意的，不能排除宗正浩意外原因死亡的事实，故被告应承担给付保险金的责任。保险合同中关于被告在合同生效180日后被保险人非意外伤害原因导致死亡才支付保险金的条款，属于限制其保险理赔责任的格式条款，即便宗正浩的死亡非意外原因，该条款是否生效取决于被告是否就本条款的概念、内容及法律后果向投保人尽到了解释说明义务，被告未能提供证据证明其是在何时何地以何种方式向投保人尽到解释或说明义务的，原告虽然在投保单投保单投保人声明一栏中写下了“本人已阅读保险条款、人身保险投保提示和产品说明书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”文字并签名，但原告是在被告的这一要求下即“您若投保分红、万能和投资连结保险产品，请您在投保人声明栏中亲笔注明《投保人、被保险人声明和授权》中第四条的内容”（第四条的内容即为原告所书写的内同）书写，并不能据此证明被告将关于相关免责条款内容向原告尽到了解释或说明义务，故被告应当承担由此产生的不利后果。综上，被告应当按照合同约定给付人保寿险和谐人生终身寿险保险金100000元，因被告在事故发生后已支付原告6000元，故剩余94000元被告应当支付。被告辩称其支付的6000元不是保险理赔款，而是终止合同退还的个人账户价值，因被告为原告出具的理赔完成通知书上载明该6000元为给付的保险金，故本院对被告的该项辩论意见不予支持。因本案保险合同约定了受益人为原告，故该94000元保险金应当支付给原告。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十九条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司支付原告宗万帅保险金94000元，于判决生效后十日内履行完毕。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2150元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司濮阳中心支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审 判 长 王 伟代理审判员 陈丽丽人民陪审员 樊英丽二〇一五年一月十八日书 记 员 杨雯惠 来源：百度搜索“”