（2014）鄂樊城民三初字第00663号
裁判日期: 2015-01-14
公开日期: 2015-09-06
案件名称
朱海波与中国人寿襄阳分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
襄阳市樊城区人民法院
所属地区
襄阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂樊城民三初字第00663号原告朱海波，男，1972年3月2日出生，汉族，住湖北省丹江口市。委托代理人张金林，湖北崇法律师事务所律师（代理权限：特别授权代理）。被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司。住所地：襄阳市樊城区松鹤路。负责人韩英，中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司经理。委托代理人杨文华，男，1968年11月13日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司法律顾问，住襄阳市。（代理权限：一般授权代理）。原告朱海波与被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司（以下简称中国人寿襄阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月12日立案受理，依法适用简易程序审理，由审判员石海燕独任审判，于2014年12月9日公开开庭进行了审理。原告朱海波的委托代理人张金林、被告中国人寿襄阳分公司的委托代理人杨文华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱海波诉称：2013年6月13日，宜城市永鸿基混凝土有限公司为含朱海波在内的部分员工向中国人寿襄阳分公司购买了团体意外伤害险及团体医疗险。2013年11月29日，朱海波在工作中被铁屑击伤右眼致八级伤残。中国人寿襄阳分公司对朱海波支出的医疗费已经赔付，但该公司以朱海波伤残没有达到保险合同约定的级别拒绝理赔意外伤害险，故诉至法院，要求判令中国人寿襄阳分公司支付朱海波保险金60000元（意外伤害险保险金额200000元×八级伤残比例30%=60000元），并承担本案诉讼费用。被告中国人寿襄阳分公司辩称：1、宜城市永鸿基混凝土有限公司与中国人寿襄阳分公司之间保险合同关系合法有效；2、朱海波的伤残按照合同约定达不到赔付标准。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2013年6月13日，宜城市永鸿基混凝土有限公司为含朱海波在内的91名员工向中国人寿襄阳分公司投保了国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（以下简称意外伤害险）及国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（以下简称意外医疗险），中国人寿襄阳分公司同意承保并出具保险单及被保险人清单。保险单载明合同生效日2013年6月14日，合同期满日2014年6月13日。被保险人清单载明：姓名朱海波；序号77；投保险种1为意外伤害险，保险金额为200000元；投保险种2为意外医疗险，保险金额5000元。意外伤害险保险责任主要约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体残疾，保险公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2013年11月29日至12月17日，朱海波自诉“因右眼被铁屑击伤，视物不清约6小时”至襄阳市中心医院住院治疗18天，出院诊断：右眼球内异物；右眼球穿通；右眼球玻璃体积血；右眼视网膜脱离。2014年3月3日至3月11日，朱海波因“右眼玻切术后硅油填充3月余”至襄阳市中心医院住院治疗8天，出院诊断：右眼玻切术后硅油眼。2014年7月3日，襄樊中立法医司法鉴定所对朱海波的人身损伤程度出具鉴定意见：朱海波人身右眼损伤后遗四级盲目构成《道标》八级伤残。事故发生后，朱海波向中国人寿襄阳分公司申请理赔，该公司赔付朱海波意外医疗险保险金5000元，但未赔付意外伤害险保险金。另查明：中国人寿襄阳分公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将人身伤害按照“残疾程度”（34种伤情）分为“七个等级”，每一等级对应相应的给付比例，其中“第一级”的给付比例为100%，逐级下调相应给付比例至“第七级”的给付比例为10%。襄樊中立法医司法鉴定所对朱海波人身损伤程度出具鉴定意见中评定的八级伤残情形在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的“伤残程度”栏列出的伤情项目中没有对应项。再查明：2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发（2013）46号），明确该通知于下发之日起执行，且中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。朱海波右眼损伤后遗四级盲目的伤残情形在《人身保险伤残评定标准》中对应的伤残程度为八级、保险金给付比例为30%。本院认为：中国人寿襄阳分公司同意为被保险人朱海波承保意外伤害险，保险合同不违反国家法律及行政法规的强制性规定，合同成立并生效。中国人寿襄阳分公司辩称根据保险合同约定，朱海波的残疾程度达不到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准，不应理赔。本院认为，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，已明确告知各保险公司《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》于该通知下发之日废止，但中国人寿襄阳分公司在2013年6月13日签订本案保险合同时却仍然沿用已经废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，而该表相对中国保险行业协会与中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》明显伤残程度范围狭窄、内容简单、残疾等级不全。中国人寿襄阳分公司避用新标准，沿用老标准的行为致使部分被保险人残疾程度较重却得不到赔付，也使保险公司收取了全额保费却不用对被保险人的全部伤残情形承担保险责任，实际上免除了保险公司依法应当承担的义务，故保险合同中适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为给付依据的条款应为无效，中国人寿襄阳分公司依据无效条款提出不予理赔的抗辩理由于法无据，本院不予采纳。朱海波作为保险合同的被保险人，在保险期间发生意外事故并致右眼损伤后遗四级盲目，该伤残结果属于意外伤害险的承保范围，中国人寿襄阳分公司应当承担保险责任。朱海波伤残情形在2013年6月8日发布的《人身保险伤残评定标准》中对应的伤残程度为八级、保险金给付比例为30%，本案参照该标准计算中国人寿襄阳分公司应当赔付的意外伤害险的保险金为200000元×30%=60000元，故朱海波要求中国人寿襄阳分公司支付意外伤害险保险金60000元的诉讼请求符合法律规定和相关行业规定，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条第一项之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司于本判决生效之日起15日内赔付原告朱海波保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取715元，由被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，按照不服一审判决部分请求的数额交纳案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号：17-451701040001338。上诉人也可以直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员石海燕二〇一五年一月十四日书记员周芹 来源：百度搜索“”