（2014）台玉民初字第1580号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2015-02-10
案件名称
颜梨娜与中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
玉环县人民法院
所属地区
玉环县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
颜梨娜,中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款
全文
浙江省玉环县人民法院民 事 判 决 书（2014）台玉民初字第1580号原告：颜梨娜。法定代理人：颜贻旺。委托代理人：许马娟。被告：中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司。负责人：赵旭林。委托代理人：颜楚君。原告颜梨娜与被告中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月3日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员李育金独任审判，于2015年1月7日公开开庭进行了审理。原告颜梨娜委托代理人许马娟，被告中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司委托代理人颜楚君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告颜梨娜诉称：原告系玉环中学学生。2013年8月31日，原告就读学校为原告及其他学生统一代为办理了被告的学生社保补充平安保险。该险包括平安附加学生意外伤害医疗保险、平安附加疾病身故保险、平安学生幼儿补充住院医疗保险（最高保险金额80000元）、平安附加补充门诊急诊团体医疗保险、平安学生意外伤害保险共5个险种。保费100元由原告父亲代为缴纳，保险期间为2013年9月1日至2014年8月31日。自2014年9月27日始，原告因血管瘤病在武警北京总队第三医院四次住院治疗15天，共花费住院医疗费用31414.4元。出院后，原告依据已投保的少儿医疗保险向玉环县社会保险事业管理中心报销取得补偿16216.98元，对于余额15197.42元，原告依据原、被告双方医疗保险合同扣除免赔100元后按照80%给付的约定，多次要求被告支付保险赔偿款12077.94元，但被告以原告在投保时已经患病为由拒不赔付。现要求被告支付原告住院医疗保险金人民币12077.94元。被告中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司辩称：原告在被告处投保学生社保补充平安保险属实，但是，根据保险条款约定因既往症及保险单中特别约定的除外疾病造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任，投保单中也特别约定在每一保险年度，初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任，而原告于投保前15年即患有体表血管瘤，现因该疾病住院治疗，且被告已履行了说明义务，而原告未履行如实告知义务，故被告不应承担给付保险金的责任。即使法院认定原告应给付保险金，在被告住院总费用31414.4元扣除社保报销补偿16216.98元后的余额15197.42元中，还应再扣除医疗核定自费部分3136.09元，再对12061.33元根据约定扣除免赔100元后按照80%给付，应给付9569.06元［（31414.4元-16216.98元-3136.09元-100元）×80%］。经审理，本院认定：原告系玉环中学学生。2013年8月31日，原告就读学校为原告及其他学生向被告统一代为办理了学生社保补充平安保险，其中平安学生幼儿补充住院医疗保险的最高保险金额为80000元，保险期间为2013年9月1日0时至2014年8月31日24时。玉环中学在给原告的告家长书中对投保意义表述为“疾病或意外导致的住院由承保公司按保险合同给付”等，回执单中有打印好的“我对学校组织、宣传的教育保险工作及条款、注意事项均已了解”等。2013年9月8日，原告父亲颜贻旺在回执单中签名，并缴纳保险费100元。2013年10月25日，钱显斌代表投保人递交了投保单，该单有被告打印好的特别约定，内容有“于保单生效30日后因疾病（续保除外），经医院诊断必须住院治疗，本公司按照投保当地社会医疗保险主管机构规定的可报销医疗费用扣除免赔100元后按照80%赔付”，及“在每一保险年度，初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”等。与原告统一进行投保的共有229人，后陆续增加至261人，涉及玉环中学、清港中学等数校。自2013年9月27日始，原告因血管瘤病在武警北京总队第三医院四次住院治疗15天，共花去医疗费31414.4元。原告患该病自婴儿始，已有15年病史，此前曾在该院有3次住院治疗。2014年8月4日，原告向玉环县社会保险事业管理中心申请报销，该中心审核原告所有的医疗费31414.4元中属医保自负的为3136.09元，按规定比例为其报销了16216.98元。对余额15197.42元，原告要求被告根据保险合同约定承担保险责任，被告以原告在投保前已患有疾病属于除外责任为由拒付保险金。遂引起诉讼。以上事实，有保险条款，保险单，投保单，告家长书及回执，保单抄件，入院及出院记录，住院病历，医疗费发票，医保结算单，以及原、被告庭审的一致陈述等证据材料予以证实。本院认为：原、被告之间签订的学生社保补充平安保险合同，出于双方自愿，内容并不违法，应当成立、有效。庭审中，双方对原告投保前即患有疾病，被告提供的保险条款和保单中载明既往症不承担给付保险金责任并无异议，但对原告有无履行如实告知义务，被告有无履行说明义务，以及由此产生的被告要不要承担保险责任问题产生重大争议。从双方提供的证据看，涉及原告或其家长签名的仅有一份玉环中学告家长书的回执，该回执中虽有打印好的“我对学校组织、宣传的教育保险工作及条款、注意事项均已了解”等，但告家长书中并没有既往症可以免除保险责任的相关记载，且被告也没有证据证明原告收到保险条款、保单等及知悉格式条款内容，仅凭至今身份不明的钱显斌作为投保人的代表在投保单中签名完成学生统一投保行为，无法推定被告已履行了说明义务。被告在保险合同签订的操作过程中，存在重大过失，原告不应为被告的过失承担责任。在被告对免责事项未履行提示和明确说明义务的前提下，要求原告对既往症履行如实告知义务，对原告是一种苛求。据此，依法应认定被告承担保险责任。至于被告辩称原告的住院医疗费经社保中心审核后的医保自负部分不应纳入保险金计算范围的意见，符合相关法律和政策规定，也有合同依据，依法应予采信。被告依约应支付原告住院医疗费31414.4元中扣除社保报销16216.98元、医保自负3136.09元及免赔100元后的余款11961.33元的80%，即9569.06元。原告诉讼请求中的合法合理部分，本院予以支持，其超过部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条之规定，判决如下：限被告中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司于本判决生效后七日内支付原告颜梨娜住院医疗保险金人民币9596.06元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付上述款项义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币102元，减半收取51元，由原告颜梨娜负担11元（已交纳），由被告中国平安财产保险股份有限公司玉环支公司负担40元，款限本判决书生效后七日内交纳本院。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省台州市中级人民法院。［在递交上诉状后七日内，交纳上诉案件受理费102元（具体金额由台州市中级人民法院确定，多退少补），逾期不交按自动撤回上诉处理。款汇：台州市财政局，开户银行：中国农业银行台州分行营业部，账号：19-900001040000225089001）。审 判 员 李育金二〇一五年一月十三日代理书记员 颜确盛