（2014）华法民金初字第296号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2015-05-25
案件名称
原告宋雨阳与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
濮阳市华龙区人民法院
所属地区
濮阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋雨阳,中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
濮阳市华龙区人民法院民 事 判 决 书（2014）华法民金初字第296号原告宋雨阳，男，汉族。法定代表人宋孟法，男，汉族。委托代理人赵广森，河南尊严律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司。负责人王金超，该公司总经理。委托代理人王素南，该公司法律顾问。原告宋雨阳与被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月18日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋雨阳的委托代理人赵广森，被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司的委托代理人王素南到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年3月5日中午左右，原告不小心将保温瓶拉倒，保温瓶内的热水将原告的颈部、前胸、后背部烫伤，原告随即被送往医院治疗，花去医疗费数万元。原告父亲宋孟法于2013年2月8日在被告处为原告投保了国寿康宁终身重大疾病保险，原告的伤情符合保险合同约定的被告应当承担保险责任的疾病，但被告拒不支付原告保险金。现原告请求被告支付保险金100000元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告辩称，原告在被告处投保有国寿康宁终身重大疾病保险，但原告提供的证据不能证明出险时间，不能证明原告烧伤情况符合保险理赔范围。原告陈述的出险时间与接受治疗的时间之间间隔过长，明显不合常理，原告提供的证据不足以证实其实际接受治疗的情况，故应依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年2月7日，原告父亲宋孟法在被告处为原告投保了一份国寿康宁终身重大疾病保险，保险合同号为2013-410900-478-01504587-5，保险金额为100000元，保险期间为终身。国寿康宁终身重大疾病保险条款约定的保险责任为一、重大疾病保险金：被保险人于合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，被告按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，被告按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或被告应给付特定疾病保险金的，被告按照本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。如因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。该保险合同列明的重大疾病中严重III度烧伤是指：烧伤程度为III级，且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上，体表面积根据《中国新九分法》计算。另查明，2014年3月31日，濮阳市第三人民医院出具诊断证明书一份，诊断原告颈部、前后躯被热水烫伤，处理意见为：1、门诊清创换药，2、深度创面建议手术治疗，3、抗感染及营养支持治疗，4、痊愈后防疤治疗及功能锻炼。2014年12月14日，濮阳市第三人民医院出具证明一份，内容为：原告因面颈部、前后躯被热水烫伤，于2014年3月31日至2014年5月15日期间在濮阳市第三人民医院间断换药；病情好转，建议定期复查。2014年7月7日，原告因病到郑州大学第一附属医院治疗，诊断证明书显示1、右侧胸部大面积烧伤后遗症：原告5个月前不慎被开水烫伤，深III度烫伤面积达全身20%，经换药后创面痊愈，后瘢痕增生；右侧肺部、颈部、后背部均可见烧伤后瘢痕增生，右侧颈部瘢痕呈条索带，牵拉颈部，导致后仰障碍；医院初步诊断为全身大面积烫伤，右侧颈部胸部瘢痕挛缩，建议住院手术治疗，抗瘢痕治疗。2、先天性心脏病：室间隔缺损，心功能II级。2014年7月11日，原告在郑州大学第一附属医院实施了经胸微创室缺修补术、右侧颈胸部挛缩瘢痕切除松解术；2014年7月18日，原告实施了颈胸部肉芽创面植皮术。原告于2014年8月6日出院。还查明，2014年12月15日，濮阳市华龙区南里商村刘云卫生室出具了证明一份，证明原告因开水烫伤颈部、前胸到该卫生室烧伤门诊治疗，治疗时间为2014年3月5日至2014年3月31日。本院认为，本案为人身保险合同。原告父亲宋孟法在被告处为原告投保了一份国寿康宁终身重大疾病保险，并依约交纳了保险费用，保险合同生效，被告应当依约承担保险责任。原告请求被告支付重大疾病保险金100000元，被告辩称原告提供的证据不能证明其烧伤情况符合保险理赔范围，应驳回原告的诉讼请求。对此本院认为，本案保险合同约定的重大疾病对严重III度烧伤定义为烧伤程度为III级，且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上，原告在保险期间因开水意外烫伤，经濮阳市第三人民医院治疗后，又被郑州大学第一附属医院诊断为右侧胸部大面积烧伤后遗症，损伤程度为深III度烫伤面积达全身20%，并实施了多次手术。原告的烫伤程度已达到保险合同约定的重大疾病范围，故被告应当支付原告重大疾病保险金100000元，本院对原告请求被告支付重大疾病保险金的诉讼请求予以支持，对被告的辩论意见，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司支付原告宋雨阳重大疾病保险金100000元，于本判决生效后10日内履行完毕。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2300元，由被告中国人寿保险股份有限公司濮阳分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本，上诉于濮阳市中级人民法院。审 判 长 王 伟代理审判员 陈丽丽人民陪审员 樊英丽二〇一五年一月十三日书 记 员 杨雯惠 更多数据：