（2014）沪二中民六（商）终字第302号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2015-01-25
案件名称
中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司与陆小红财产保险合同纠纷二审民事判决书
法院
上海市第二中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司,陆小红
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2014）沪二中民六（商）终字第302号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司。法定代表人张渝。委托代理人孙志国，上海千颂律师事务所律师。委托代理人诸奕，上海千颂律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陆小红。委托代理人陆微。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称“太平洋财险上海分公司”）因与被上诉人陆小红财产保险合同纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院（2014）嘉民二（商）初字第1405号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险上海分公司委托代理人孙志国、被上诉人陆小红及其委托代理人陆微到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2012年12月，陆小红为其所有的沪CEXX**小客车向太平洋财险上海分公司购买车辆交强险和商业险（包含车损险、第三者责任险及不计免赔险）。2013年3月8日，陆微驾驶陆小红所有的沪CEXX**小客车在嘉定区永盛路、洪德路路口与陶延兵驾驶的沪DFXX**轻便摩托车发生交通事故，造成案外人陶辉明受伤。交警大队对事故责任作出了认定，认定陆微与陶延兵负事故同等责任。之后陶辉明起诉陆微要求赔偿损失，后经调解，陆微应向陶辉明支付损失99，868.70元。具体为交通事故造成陶辉明的经济损失：医药费7，389.40元、营养费2，700元、住院伙食补助费120元、残疾赔偿金69，604元、误工费8，100元、护理费4，860元、精神损害抚慰金5，000元、交通费400元、衣物损失费300元、鉴定费3，000元，合计101，473.40元。陆微赔付陶辉明交强险范围内款项98，264元［其中在医疗费限额内赔付10，000元，在伤残赔偿限额内赔付87，964元（精神损害抚慰金5，000元优先赔付），在财产损失限额内赔付300元］，余款3，209.40元陆微应承担50%赔偿责任，即1，604.70元，上述两项合计99，868.70元。之后，太平洋财险上海分公司理赔了61，440.93元，差额部分由陆小红在2014年9月16日前进行了赔偿。陆小红起诉要求太平洋财险上海分公司理赔保险金差额38，427.77元。原审另查明：在第三者责任险保险条款中约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿限额。保险事故造成第三人人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。原审法院经审理后认为，保险合同合法有效，对双方具有约束力，在发生约定的保险事故后，太平洋财险上海分公司理应按约给付保险金。对于双方争议的：1、医疗费，因太平洋财险上海分公司未提交任何证据证明其履行了明确说明义务，故相关非医保范围用药不理赔的条款无效，太平洋财险上海分公司仍应就此进行理赔；对于太平洋财险上海分公司提出的对伙食补助费69.50元应予以扣除，陆小红认可，予以确认；2、对于护理费，陆小红主张的计算方式合法合理，予以确认，即认定护理费为4，860元；3、对于伤残费，陆小红提交了华东政法大学司法鉴定中心的司法鉴定意见书，鉴定结论为XXX伤残，根据受害人的相关情况，陆小红主张的伤残费69，604元符合相关法律规定，予以确认；4、对于鉴定费，应属于确定第三人损失必须支出的费用，太平洋财险上海分公司应予以理赔；5、对于交通费，因陆小红陈述其中因鉴定支出的出行费为263元，因此费用不属于就医支出的交通费，应予以扣除，故对于交通费确定为137元。综上，事故造成第三人的损失确认为：医疗费7，319.90元，护理费4，860元、交通费137元、伤残赔偿金69，604元、鉴定费3，000元、营养费2，700元、住院伙食补助费120元、误工费8，100元、精神抚慰金5，000元、衣物损失费300元。上述款项在交强险中应赔付金额98，001元，其中在医疗限额中赔付医疗费、住院伙食补助费、营养费合计10，000元，在伤残赔偿限额中赔付残疾赔偿金、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费合计87，701元、在财产损失限额中赔偿300元。在商业险中赔偿鉴定费3，000元及医疗限额余款139.90元合计款项的50%，为1，569.95元，以上合计款为99，570.95元，现太平洋财险上海分公司仅赔偿了61，440.93元，故应赔偿差额38，130.02元。原审法院据此作出判决：太平洋财险上海分公司应于判决生效之日起十日内赔付陆小红保险金38，130.02元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审判决后，上诉人太平洋财险上海分公司不服，向本院提起上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误。1、被上诉人陆小红未经保险公司许可私下与伤者达成赔偿协议可能损害上诉人的利益，上诉人有权对赔偿项目和金额进行重新复核。2、事故伤者的伤残等级不应认定为九级，保险公司委托上海恒量保险公估有限公司派人对伤者伤情及后果进行评定，沟通过程中发现伤者神志清楚，不构成XXX伤残。3、保险条款约定，未经保险人书面同意的鉴定费不属于保险理赔范围。据此，上诉人太平洋财险上海分公司请求撤销原审判决，发回重审或改判按照重新鉴定后的伤残标准支付理赔费用。被上诉人陆小红答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。1、鉴定意见是公安机关委托有合法资质的鉴定机构作出的，真实可靠。被上诉人是按照鉴定意见依法赔偿，且已经履行了赔偿义务，保险公司应当予以理赔。2、调解是在法院主持下完成，被上诉人一方当时告知过保险公司民事诉讼的情况，保险公司没有参加诉讼。3、鉴定费用属于确定第三者损失必须支出的费用，应由保险人承担。据此，被上诉人陆小红请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。二审另查明，原审中，上诉人太平洋财险上海分公司提供上海恒量保险公估有限公司出具的《关于伤者陶辉明伤残情况的调查报告》（编号：HL2121RXXXXXXX），该报告载明，受上诉人太平洋财险上海分公司委托，上海恒量保险公估有限公司于2014年3月26日派员前往相关地点，对伤者陶辉明的伤残情况进行调查，通过与伤者的交谈，调查人员发现伤者表情较丰富，性格随和，记忆力尚可。报告显示交谈过程录有视频，调查结论是“伤者陶辉明九级精神障碍不予认可，建议认可XXX伤残十级。”本院认为，本案上诉人太平洋财险上海分公司对系争保险事故的发生及保险责任的承担没有异议，但由于上诉人太平洋财险上海分公司未参加被上诉人陆小红与伤者的赔偿调解，对理赔金额不予认可，主要是不认可伤者的伤残等级鉴定，认为伤者不构成XXX伤残。对此，本院认为，关于事故伤者陶辉明伤残情况，被上诉人陆小红提交了由公安机关委托华东政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书，该书表明“陶辉明因交通事故受伤，使其患有脑外伤所致精神障碍，构成XXX伤残”。而上诉人太平洋财险上海分公司提交的是其自行委托上海恒量保险公估有限公司出具的《调查报告》，报告结论是“伤者陶辉明九级精神障碍不予认可，建议认可XXX伤残十级”。相比较这两份材料，前者是由公安机关委托有专业资质的鉴定机构出具的正式鉴定意见书，后者仅为保险公司自行委托并无相关资质的公估公司所作的调查报告，明显前者的科学性、客观性要高于后者。其次，上诉人太平洋财险上海分公司提出重新鉴定，但未能提出令人信服的有必要重新鉴定的理由，《调查报告》中曾提及有一段对伤者的“询问视频”，在本院多次向上诉人释明该视频对辨别XXX伤残有重要影响的情况下，上诉人太平洋财险上海分公司仍未能向本院提供，同时也未能提供被鉴定人的任何身份信息，因此，本院认为重新鉴定并无必要也无法进行，被上诉人陆小红与伤者依据XXX伤残的鉴定结果达成的赔偿金额并无不当。至于鉴定费用，上诉人太平洋财险上海分公司提出保险合同条款中约定未经保险人事先书面同意的鉴定费不予理赔，本院认为，该条款系免责条款，太平洋财险上海分公司虽然对此条款采用了黑体字及加粗的文本格式，但仅能证明其尽到提示义务，其并未提供证据证明已就该条款向投保人进行了明确说明，故该免责条款对陆小红不发生效力。鉴定费用是确定事故损失、核算理赔金额的必要费用，应由保险公司承担。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币760元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 符 望代理审判员 朱颖琦代理审判员 金 冶二〇一五年一月十三日书 记 员 张 煜附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 来自