（2014）穗越法民一初字第3686号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2015-09-02
案件名称
林汉卿、林潮海、林潮锋与友邦保险有限公司广东分公司、友邦保险有限公司广东分公司汕头中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
广州市越秀区人民法院
所属地区
广州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
林汉卿,林潮锋,林潮海,友邦保险有限公司广东分公司,友邦保险有限公司广东分公司汕头中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
广东省广州市越秀区人民法院民 事 判 决 书（2014）穗越法民一初字第3686号原告：林汉卿，住广东。原告：林潮锋，住广东。原告：林潮海，住广东。委托代理人：洪泽群，广东国源岭东律师事务所律师。委托代理人：林伏兴，广东国源岭东律师事务所律师。被告友邦保险有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区。负责人：赖亮凭。被告友邦保险有限公司广东分公司汕头中心支公司，住所地广东省汕头市龙湖区。负责人：汪振华。两被告委托代理人：钟永标，广东星辰律师事务所律师。两被告委托代理人：陈胜南，广东星辰律师事务所律师。原告林汉卿、林潮海、林潮锋诉被告友邦保险有限公司广东分公司（以下简称“友邦广东公司”）、友邦保险有限公司广东分公司汕头中心支公司（以下简称“友邦汕头公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告的委托代理人徐永荣，被告委托代理人钟永标到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：林某生前系深圳市明某物业管理有限公司汕头分公司（以下简称“明某物业公司”）员工，被工作单位指派在鮀莲街道片区一个施工现场从事物业管理工作。2013年1月，工作单位与“友邦广东公司”签订了《团体意外伤害保险合同》(保险合同编号：G255000797)，为包括林某在内的多名员工投保了团体意外伤害保险，保险项目有意外伤害身故100000元，保险合同没有指定受益人。同时按保险合同条款第十一条约定，没指定受益人时保险金作为被投保人的遗产由法定继承人继承。2013年8月15日19时，有人发现林某倒在施工现场旁的一个水池之中，当时人已经没意识，头脑部有伤痕。随后林某被得知消息的家属送去汕头大学医学院第二附属医院抢救，因抢救无效于2013年8月17日去世。医院诊断林勋钦有××情：1、右侧基底节区脑出血并破入脑室；2、右侧颞叶脑出血；3、脑疝；4弥漫性脑肿胀；5、××3级，极高危组；6、吸入性肺炎；7、中枢性呼吸功能衰竭。林某系因意外伤害事故而身故的，符合保险合同保险金给付的约定。原告遂向被告友邦广东公司提出要求给付林某保险金的请求，友邦广东公司则指派其分支机构友邦汕头公司与原告交涉理赔事宜。2013年11月5日，友邦汕头公司向原告送达《友邦团体保险金给付通知书》，正式通知拒绝给付保险金。三原告作为林某的法定继承人，请求法院判决：一、被告方向原告给付林某意外身故保险赔偿金100000元;二、被告方承担诉讼费用。两被告辩称：原告向被告提出的给付保险金的诉讼请求，没有事实根据和法律依据，请求法院依法予以驳回。理由：一、本案保险合同关于保险责任范围的约定，合法有效；被保险人林某系因高血压、突发脑出血疾病、而导致身故，不属于合同约定的保险责任范围内的事故，被告无需承担给付保险金的责任。本案保险合同系投保人明某物业公司与答辩人的真实意思表示，合法有效。根据原告提供的病历资料和火化证显示，被保险人于2013年8月15日因高血压、脑出血等疾病突发晕倒，被送入汕头大学医学院第二附属医院进行治疗；2013年8月17日，被保险人家属因被保险人“病情极为危重，预后差”放弃治疗，并办理出院；随后，被保险人因脑出血疾病死亡。被保险人林某在投保时曾患有××（2期以上），根据保险合同的约定，被保险人不具有被保资格。根据原告提供的病历资料显示，被保险人林某于2013年8月15日即患有××3期（极高危组），被保险人林某不具有本案保险合同约定的被保资格。二、在收到原告的索赔申请后，被告已经向原告发出拒赔通知书，说明本案事故不属于保险责任范围及不应承担给付保险金的责任事宜。经审理查明：2012年12月28日，明某物业公司为本公司145名员工向被告购买了团体意外伤害保险和意外伤害身故险，并签订了团体意外伤害保险合同，其中意外伤害身故险的保险金为每人10万元，林某是该公司的员工。在团体意外伤害保险单有林某的名单。2013年8月15日19时，林某因意外伤害经汕头大学医学院第二附属医院抢救无效于2013年8月17日死亡。原告林汉卿与死者林某是夫妻关系，原告林潮海、林潮锋是死者林某的儿子。林某去世后，其家属即原告等人向被告要求支付保险金，被告在2013年11月向原告发出拒赔保险金的《通知书》。双方因为支付保险金争议引起本案诉讼。原告为证明林某系因意外伤害事故而身故的事实，提供以下证据：1、原告的户口本；2、被告方的工商登记资料；3、原告的《作业资格证》，证明林某生前系明某物业公司员工，被指派到施工现场从事物业管理工作；4、明某物业公司与与“友邦广东公司”签订的《团体意外伤害保险合同》；5、汕头大学医学院第二附属医院提供林某的《病历》、《入院记录》、《疾病证明书》、《火化证》、林某居住地居委会出具的《证明》。在《入院记录》其中记载：“林某入院前两小时被他人发现晕倒在水池中，呼之不应，立即被拉上岸边，由家属送医院急诊，经检查无皮外伤等。”在《证明》中记载：“2013年8月15日19时，被发现林某跌落水池中，经医院抢救无效于2013年8月17日死亡。”在《疾病证明书》其中记载：“诊断林勋钦：1右侧基底节区脑出血并破入脑室、2右侧颞叶脑出血3脑疝、4弥漫性脑肿胀、5××3级，极高危组、6吸入性肺炎、7中枢性呼吸功能衰竭”；6、事后原告拍摄的事故现场相片；7、被告方发出的《友邦团体保险金给付通知书》，证明被告方通知拒绝给付保险金。对原告提供的证据，被告方的质证意见：对证据1、2、3、4、5、7真实性无异议。证据6是环境照片，对真实性无异议。被告方为证明其抗辩事实，提供下列证据：1、《保险计划书》；2、《投保单》；3、《被保险人新增申请表》；4、《保险合同》，在保险合同的《友邦身故给付团体意外伤害保险》其中约定：“第十六条、被保险资格的失或终止及被保险人的减少。在本合同的有效期内，（4）被保险人未能从事本合同约定的正常工作，其被保险资格失。第三十四条释义第二项，意外事故：指因外来的、突发的、非疾病的原因而直接且单独地导致被保险人发生事故；第十六项，成员：团体为社会团体的，成员指该团体的会员及正式工作人员；团体为机关或企事业单位的，成员指该团体中身体健康、正常工作的正职员工；第二十项，正常工作：指投保人合法雇佣的全职雇员，在投保人规定的工作日上班，以例行的方式在工作日全职履行投保人雇佣其执行的通常职责，且工作地点为投保人的办公地点，或者根据投保人的业务需要前往的地点”；5、《客户回执》；6、《出院记录》；7、《脑出血疾病医学资料》；8、明某物业公司向被告发出的《保险金给付申请表》，其中记载“事故说明（简述出现时间、地点、原因及经过；如涉及疾病、请简述疾病名称、管诊日期、诊疗经过及所有就诊医院名称）：出诊时间或首诊日期：2013.8.15，出险地点或首诊医院：汕头大学医学院第二附属医院，医生诊断：脑出血；原因与经过：林某在8月15日晚上，在下班的途中，因××突发导致脑出血，之后家属将该人送往汕头第二附属医院抢救经过医生两天全力抢救治疗，因病情恶化抢救无效在8月17日上午死亡”。对被告方提供的证据，原告方的质证意见：对证据1－5真实性无异议。对证据6真实性无异议，关联性有异议，认为林某死亡是因其落水或导致颅脑损害，才出现脑出血。证据7是学术作品，不能作为证据，不能成为认定本案事实的依据。证据8《保险金给付申请表》真实性无法确认，是原告工作单位陈述的原因和经过，与原告陈述有出入。庭审中，原告表示，林某是受明某物业公司指派到施工现场，从事物业管理公司保安工作，事发时发林某一个人在施工现场巡视，正在上班时间。林勋钦掉落水塘后没有沉下去而被同村的村民发现后拉上来送医院抢救。林某死亡后没有进行尸检及鉴定，亦没有进行工伤鉴定。被告表示，林潮海向被告申请的索赔给付的申请表，由明某物业公司作为投保人在表中盖章确认。表中记载事实是由林潮海个人陈述。林某晕倒时是在下班途中，而不是原告提出由公司委派其去工地视察。原告提出跌倒落水导致脑损伤没有依据。本院认为：被告友邦广东公司是保险机构，投保人明某物业公司向被告友邦汕头公司购买保险金每人10万元团体意外伤害保险，没有违反法律、法规的规定，合法有效。从投保人与保险人签订《团体意外伤害保险合同》的内容反映，投保人明某物业公司向被告方购买保险既为了本企业的利益，亦是为了林某等员工的利益。其目的是保障员工在工作的过程中，因工意外受伤或死亡后取得一定的经济补偿，亦是为了减少企业的经济损失。本案争议的焦点是林某作为被保险人其死亡是否属于因工意外导致，及被告方是否应向林某的家属（即原告方）支付保险金。根据原告提供被保险人林某出事被送到医院后，由医院出具《入院记录》、《疾病证明书》等资料记载的内容反映，被保险人林某入院前两小时被他人发现晕倒在水池中，呼之不应，立即被拉上岸边，由家属送医院急诊，经检查无皮外伤等，林某生前患有××。而血压偏高是容易引起心脑血管等疾病，严重者并引起脑出血、中风等后果。结合医生对林勋钦诊断为右侧基底节区脑出血并破入脑室、右侧颞叶脑出血、脑疝、弥漫性脑肿胀，被保险人林某的晕倒与其自身疾病存在一定关系。原告在本案中虽然提供了《病历》、《入院记录》、《疾病证明书》等材料证明，但不能证实林某晕倒在水池是外来的、突发的、非疾病的意外伤害原因所致。而且在林某死亡后，其家属没有进行尸检、没有申请工伤认定，没有确切证据证明林某是因工死亡的事实。对原告主张林某因工伤死亡的主张，本院不予采纳。被告方的抗辩合法有理，本院予以采纳。原告要求被告方支付意外伤害保险金不符合双方的约定，对原告诉讼请求，本院不予接纳。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告林汉卿、林潮锋、林潮海的诉讼请求。本案受理费2400由原告林汉卿、林潮锋、林潮海共同负担（已预付）。如不服本判决，原、被告可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内按上诉请求项目向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 朱志强人民陪审员 黄为民人民陪审员 谢小模二〇一五年一月十三日书 记 员 严卓宾 关注公众号“”