（2014）确民金字第00050号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2018-07-14
案件名称
田小俊与中国人寿保险股份有限公司确山支公司人寿保险合同纠纷民事判决书
法院
确山县人民法院
所属地区
确山县
案件类型
民事案件
审理程序
其他
当事人
田小俊,中国人寿保险股份有限公司确山支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
河南省确山县人民法院民 事 判 决 书（2014）确民金字第00050号原告田小俊，男，1976年3月11日生，汉族，住确山县。被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司。负责人张俊华，职务总经理。委托代理人张晓伟，男，1968年10月10日生，汉族，住驻马店市驿城区。系中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司员工。特别授权代理。原告田小俊与被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司人寿保险合同纠纷一案，本院于2014年8月18日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年10月30日公开开庭进行了审理。原告田小俊、被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田小俊诉称：2010年8月31日，其在被告处投保，于2010年8月31日缴纳××保险费4800元。并在空白投保单上签名，保险合同在缴纳保险费后一个多月才收到。被告公司××保险的保险金额为150000元，投保人和被保险人是其本人，受益人是其子田航宇。2012年8月，原告因患××在确山县人民医院住院一个多月，后向被告申请理赔时，被告以其在投保前患有××为由拒赔。被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司辩称，原告田小俊投保前已患有××，不符合保险条款规定的赔付范围，且田小俊患××。本院经审理查明，高某系被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司代理人，取得代理资格权。崔某与高某同在被告处从事保险代理工作。崔某向原告田小俊说：交够二年保费，就可以向保险公司申请理赔。因崔某未取得代理证，就用高某的代理资格证，于2010年8月27日签订个人保险投保单，投保单号为1110410401018126，投保人、被保险人均为田小俊，身故保险金受益人为田航宇；保险期间终身；按年交费（20年交清）；每期保险金4800元，保险金额50000元，证人高某证明不认识投保人田小俊，签保险单时没见过田小俊。××保险条款载明：保险责任约定：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付××保险金，本合同终止。2012年8月6日，原告田小俊入住确山县人民医院内二科，被确诊为慢性肾衰、尿毒症期，进行透析治疗。后原告田小俊以患有××为由向被告申请理赔。被告以原告投保前已患有××、××为由拒赔。另查明，2009年10月27日，原告入住驻马店市中心医院治疗，被诊断为××并慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。上述事实，有原告田小俊提交的保险单及保险合同，确山县人民医院病历、保险费发票、理赔申请书及申请出庭的证人崔某、高某的证言，被告提交的驻马店市中心医院病历和本院依法对高某进行的调查笔录、当事人陈述等证据证明。本院认为，原告田小俊与被告中国人寿保险股份有××保险合同，是当事人双方的真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，为有效合同。原告按合同约定缴纳了保险费，被告应当按照保险合同的约定履行赔偿义务。原告与被告双方对原告投保前已患××并慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”的事实及患病后进行透析治疗的事实认同，但是，被告拒绝理赔，××状态，原告有既往病史，所患病不属于合同约定的责任范围。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款的，保险人应当向投保人说明合同内容。”第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文书中的责任免除条款、免理赔、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定‘免除保险人责任的条款’”。本院现已查明，原告田小俊将患有尿毒症的情况已告知被告方的保险业务员，被告方的保险业务员在为其办理投保业务时，未严格按销售保险的程序进行宣传和销售，未进行投该险种的健康告知事项的咨询，未提供该险种的格式条款，未向投保人说明合同的内容，××的定义：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，××”条款内容未出示、未作出提示，从而对该条款中限制性词语“初次”的概念、内容及法律后果未作出解释说明，未尽到提示和说明义务，更无明确告知原告田小俊已患××投该险种不能主张理赔的事项。因此，本院认为，原告田小俊所患××并慢性肾功能衰竭（尿毒症期）属于本次投保的保险责任范围，属保险事故，保险人应当予以理赔。原告要求退还2013年度保险费4800元的主张，因原告未提交相关证据，不予支持。对于被告庭审中提出原告在其他保险公司投保，涉嫌骗保，由于法律并没有规定投保人在某一保险公司投保后，不能再到其他保险公司投保的相关规定，且未提供证据证明原告田小俊涉嫌骗保，应由被告承担举证不能的不利后果。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司于判决生效之日起十日内向原告田小俊给付保险金150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。驳回原告田小俊请求被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司赔偿2013年交纳的保险费用4800元的诉讼请求。案件受理费3396元，由被告中国人寿保险股份有限公司确山支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判长 魏雪雁审判员 姚建刚审判员 陈贺平二〇一五年一月十三日书记员 栗 梁 关注公众号“”