（2014）鄂江汉民二初字第00999号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2015-04-01
案件名称
李德珍与中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
武汉市江汉区人民法院
所属地区
武汉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李德珍,中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条
全文
湖北省武汉市江汉区人民法院民 事 判 决 书（2014）鄂江汉民二初字第00999号原告李德珍，女，1954年8月10日出生，汉族。委托代理人陈小利、童梅，湖北中和信律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司。负责人毕伟，总经理。委托代理人张驰，湖北得伟君尚律师事务所律师。代理权限为一般授权。原告李德珍与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称被告平安财产保险湖北分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员陈中独任审判，公开开庭进行了审理。原告李德珍的委托代理人陈小利、童梅，被告平安财产保险湖北分公司的委托代理人张驰到庭参加诉讼。本案在审理过程中，经本院就伤残等级鉴定进行释明，原告李德珍于2014年12月2日向本院提出鉴定申请，同年12月31日撤回鉴定申请。本案现已审理终结。原告李德珍诉称，2012年9月7日，武汉市硚口区城市管理局（以下简称硚口区城管局）在被告平安财产保险湖北分公司处为其单位职工李德珍等2968人购买了短期健康保险和意外伤害保险。合同约定，如因意外事故导致死亡或残疾的，每一被保险人各项保险责任累计赔偿上限为320000元。2012年10月30日，原告李德珍因道路交通事故，致八级伤残，原告李德珍向被告平安财产保险湖北分公司索赔遭拒，故原告李德珍起诉至法院，请求判令：1、被告平安财产保险湖北分公司在短期健康保险和意外伤害保险的赔偿范围内支付保险赔偿款320000元；2、本案诉讼费由被告平安财产保险湖北分公司承担。被告平安财产保险湖北分公司辩称，根据保险合同的约定，除原告李德珍因道路交通事故住院治疗期间的津贴应予赔付外，原告李德珍的医疗费在已得到赔偿的情况下，被告平安财产保险湖北分公司不应再行赔付。关于意外伤害残疾的赔偿，因原告李德珍的伤残等级不构成保险合同约定的伤残等级标准，故被告平安财产保险湖北分公司不应承担意外伤害残疾的保险赔偿责任。经审理查明，2012年9月7日，硚口区城管局在被告平安财产保险湖北分公司为李德珍等2968个单位职工购买了短期健康保险和意外伤害保险，投保了平安附加意外伤害住院团体收入保障保险、平安附加意外伤害团体医疗保险、平安团体意外伤害保险等险种，其中平安附加意外伤害住院团体收入保障保险金额为5400元，平安附加意外伤害团体医疗保险金额为50000元，意外伤害身故和残疾保险金额为320000元，保险生效日期为2012年9月8日零时起，保险期限12个月。被告平安财产保险湖北分公司出具保单的特别约定中载明“1、…6、如因意外事故导致死亡或残疾的，每一被保险人各项保险责任累计赔偿上限为32万元整，不足32万元的以实际发生值为准。［因乘坐营运性交通工具发生交通意外除外］7、…8、意外住院津贴每次事故免赔3天，年累计赔付天数以180天为限。”保单所附平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款中保险责任第三条约定，“…被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。”保单所附平安团体意外伤害保险条款第五条残疾保险责任中约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”2012年10月30日，原告李德珍在长丰大道长丰村925号门前环卫作业时，与徐志新驾驶的鄂A-×××××号车发生道路交通事故，该事故经公安交通管理部门认定，徐志新承担此事故的全部责任，原告李德珍无责任。事故发生后，原告李德珍被送至华中科技大学同济医学院附属同济医院救治，住院治疗59天。另查明，2013年6月27日，原告李德珍就机动车交通事故责任纠纷一案，向武汉市硚口区人民法院提起诉讼，该院于2013年11月11日作出（2013）鄂硚口民一初字第00647号民事判决书，判决华安财产保险股份有限公司湖北分公司在机动车交通事故责任强制保险以及商业保险限额内赔偿原告李德珍医疗费等320000元；徐志新赔偿原告李德珍医疗费等176526.58元，上述判决已经执行完毕。上述事实，有双方当事人陈述及其提交的短期健康保险和意外伤害保险保险单、投保单及保险条款、道路交通事故认定书、出院记录、（2013）鄂硚口民一初字第00647号民事判决书等证据材料予以证明，以上证据均经庭审质证属实，本院予以确认。本院认为，经投保人硚口区城管局提出保险要求，被告平安财产保险湖北分公司作出承保承诺后，硚口区城管局与被告平安财产保险湖北分公司间短期健康保险和意外伤害保险合同即成立。该保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，具有法律效力，合同当事人均应全面履行合同义务。根据该合同的约定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费剩余部分的保险责任。本案的被保险人原告李德珍因道路交通事故所遭受的医疗费损失已经由人民法院判决，并已实际获得赔偿，该情形符合上述合同约定，故原告李德珍主张被告平安财产保险湖北分公司应承担赔付医疗费的请求，本院不予支持。关于原告李德珍主张被告平安财产保险湖北分公司支付意外伤害残疾保险金的请求，经查，原告李德珍主张该请求的伤残等级标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》，与保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度不一致，经本院向原告李德珍释明后，原告李德珍不同意鉴定，其残疾程度无证据证实，故原告李德珍的该项请求，本院不予支持。被告平安财产保险湖北分公司表示仅对原告李德珍因意外住院治疗的津贴予以赔付，赔付金额为（59天-3天）×30元／天＝1680元，其抗辩理由符合合同约定，本院予以准许。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告李德珍支付保险金1680元；二、驳回原告李德珍的其他诉讼请求。负有履行金钱给付义务的当事人，如未按照本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。减半收取的案件受理费3050元、其他诉讼费40元，共计3090元，由被告李德珍负担（已付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。代理审判员 陈 中二〇一五年一月十三日书 记 员 胡倩雯 关注公众号“”