（2015）肇中法民二终字第3号
裁判日期: 2015-01-13
公开日期: 2015-07-28
案件名称
中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司与李捌、成金英、伍俊铭意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省肇庆市中级人民法院
所属地区
广东省肇庆市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司,李捌,成金英,伍俊铭
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省肇庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）肇中法民二终字第3号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司，住所地：广东省肇庆市端州区。负责人：王平，该公司总经理。委托代理人：丁涛，广东勤思进律师事务所律师。委托代理人：何静，广东勤思进律师事务所实习律师。被上诉人（原审原告）：李捌，女，汉族，1937年9月15日出生，住广东省广宁县。被上诉人（原审原告）：成金英，女，汉族，1958年1月1日出生，住广东省广宁县。被上诉人（原审原告）：伍俊铭，男，汉族，1982年3月13日出生，住广东省广宁县。上述三被上诉人的共同委托代理人：陈国盛，广东圣禾律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司（以下简称人寿保险公司）因与被上诉人李捌、成金英、伍俊铭意外伤害保险合同纠纷一案，不服广宁县人民法院（2014）肇宁法民二初字第113号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：2014年5月30日，广宁县君州房地产有限公司为伍尚勇等197人向人寿保险公司续保了团体人身保险，合同号：2014-441805-627-70000067-2，保单号：1145440100015695，保险生效日追溯到2014年5月24日，保险期限至2014年11月23日为半年，保险受益人为法定，险种有：1、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），总保险金额98500000元，总保险费68950元；2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，总保险金额19700000元，总保险费29550元；3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，总保险金额1773000元，总保险费2955元，并特别约定意外医疗免赔100元，按80％计付。《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款》第五条保险责任约定“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。”第二十一条释义规定：“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”合同签订后，广宁县君州房地产有限公司依约向人寿保险公司缴纳了保险费101455元。2014年6月16日中午，被保险人伍尚勇在广宁县宾亨镇西林垃圾填埋场工地从生活区行走到工作区途中跌倒，被送往广宁县人民医院抢救，经抢救无效于当天死亡，李捌、成金英和伍俊铭为此支付了抢救费用3571元，广宁县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》诊断伍尚勇的死亡原因为“猝死”。当天下午，广宁县君州房地产有限公司员工通过95519向人寿保险公司报案，事后，人寿保险公司于2014年6月17日就该保险事故对现场知情人和伍尚勇家属进行了询查，并将与家属协商的过程进行了录音。2014年6月18日，伍尚勇的尸体火化。后来李捌、成金英和伍俊铭向人寿保险公司提出理赔，遭拒绝。致李捌、成金英和伍俊铭于2014年7月15日诉至该院，请求判令：1、人寿保险公司按保险合同约定向李捌、成金英和伍俊铭支付保险赔偿金50万元及医疗费3571元；2、本案诉讼费用由人寿保险公司承担。另查明，李捌是被保险人伍尚勇的母亲，成金英是被保险人伍尚勇的妻子，伍俊铭是被保险人伍尚勇的儿子。再查明，根据《法学词典》关于“猝死”的解释可知“猝死”，亦称“急死”。法医检验中是指“外观上健康的人突然发生的非暴力死亡。多因体内潜在的进行性疾病在某种因素作用下突然发生而造成。如冠心病或脑血管病患者，平时可无症状表现，或仅有轻微症状，由于过度激动、过度疲劳等而突然死亡，有的甚至在睡眠中死亡。对死因发生争论时，需要进行法医解剖检验。”认定上述事实并经质证的证据有：双方均提供的保险合同（包括保险单、投保单、投保交费清单、保险条款）、抢救记录、居民死亡医学证明书；李捌、成金英和伍俊铭提供的身份证、户口簿、村委会证明、火化证、医疗费单据、报案电话清单；人寿保险公司提供的询问笔录，调查记录单，伍尚勇曾经住院的病历、住院和出院记录、检查报告，录音资料以及该院提取的关于“猝死”的法学解释、本案庭审笔录。原审法院认为：广宁县君州房地产有限公司与人寿保险公司签订的保险合同是双方真实意思表示，该合同合法有效，双方均应按照合同约定履行义务。根据《中华人民共和国保险法》的规定，投保人有按照保险合同支付保险费的义务，保险人有承担赔偿或者给付保险金的义务。从本案查明的事实看，被保险人伍尚勇死亡后，投保人广宁县君州房地产有限公司员工于当天通过95519向保险公司报案，按约履行了自己的义务。人寿保险公司认为伍尚勇经医院鉴定是“猝死”，在医学上，猝死是指外表似乎健康的人因内在病变而发生极速、出人意料的死亡，《现代汉语词典》的定义是：猝死医学上是指不是由于暴力而是由于体内潜在的进行性疾病引起的突然死亡，而被保险人伍尚勇投保的是意外伤害保险，按保险条款约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，所以伍尚勇的死亡并非受到意外伤害，不属于保险责任赔付范围，保险公司不承担给付身故保险金的责任。对人寿保险公司的主张，其应提供证据证明。所以本案争议的焦点是伍尚勇的“猝死”是否因疾病导致。根据广宁县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》，虽然能够证明伍尚勇是“猝死”，但不能推论伍尚勇是因疾病导致的死亡。人寿保险公司只有提供伍尚勇确系因疾病死亡的依据才能免责，如人寿保险公司认为伍尚勇的死亡原因是因自然性的疾病死亡，应在接到投保人的报案后，及时聘请法医对伍尚勇进行尸检，以查明伍尚勇是否因疾病死亡，但是保险公司在接到报案后，虽然对伍尚勇的家属进行过询问笔录和调查录音，但无确凿的证据证明人寿保险公司曾经清楚明白地要求家属对伍尚勇进行尸检或保全尸体以备尸检，致使伍尚勇的尸体已经火化，无法查明伍尚勇的真正死亡原因，对此，人寿保险公司应当承担举证不能的法律后果。《法学词典》对“猝死”的解释明确认为，对死因发生争论时，需要进行法医解剖检验。故本案不能单纯地根据人寿保险公司提供的医学上对“猝死”的解释来认定伍尚勇“猝死”的原因就是因疾病死亡，而应对伍尚勇尸体由法医解剖检验后查明其死亡的真正原因，现伍尚勇的尸体已火化，人寿保险公司已无法提供伍尚勇确系因疾病死亡的直接证据，所以不能免责，其拒绝理赔的理由不能成立。李捌、成金英和伍俊铭是被保险人伍尚勇的直系亲属，作为遗产继承人，主张人寿保险公司按照保险金额500000元进行理赔的理由成立，该院予以支持。至于李捌、成金英和伍俊铭主张的医疗费3571元，只能依保险单其他约定按80％进行赔付。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十八条第三、四款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、人寿保险公司应在该判决生效后十日内赔付李捌、成金英和伍俊铭保险金500000元。二、人寿保险公司应在该判决生效后十日内赔付李捌、成金英和伍俊铭医疗费2857元（3571元×80％）。本案受理费8836元（李捌、成金英和伍俊铭已预付4418元），由人寿保险公司负担，并在该判决生效后十日内迳付给李捌、成金英和伍俊铭4418元，直接向该院缴纳4418元。上诉人人寿保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审法院认定事实不清。首先，医院诊断伍尚勇为猝死，证人亦证实其事发时，头部、皮肤均没有损伤流血，平时有吃降血压药控制血压，有高血压病史。虽未通过尸检准确证实其因何种疾病导致猝死，亦应确认由疾病导致死亡这一事实。其次，在本案进入诉讼前，家属一直未向人寿保险公司索赔，根据相关法律规定，人寿保险公司并没有告知其需要尸检的法定义务。最后，人寿保险公司在其报案后亦已经提前履行了告知义务，但家属拒不接受，擅自将遗体火化，导致伍尚勇的死因无法查明，由此造成的一切后果应由家属自行承担。二、人寿保险公司无需承担给付保险金的责任。投保人隐瞒被保险人伍尚勇有高血压病史，投保人未履行如实告知义务。被保险人伍尚勇的死因应由投保人或受益人进行举证，并由其承担举证不能的法律责任。综上，原审法院事实认定不清，适用法律错误，请求二审法院支持人寿保险公司主张无需理赔的上诉请求。被上诉人李捌、成金英和伍俊铭答辩称：一、人寿保险公司以身体没有表面受伤，而主张推定非意外，显然是错误的。二、根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人只要履行了告知义务，且保险人无证据证实所发生的事故属于约定的免赔范围，保险公司就必须依约承担赔偿责任。三、投保人事发当日已向人寿保险公司报案，人寿保险公司已获知伍尚勇死亡的经过及死因，但其一直没有提出尸检，而且在前往死者家中询查时，在家属提出按照当地风俗死者第二日就要进行火化时，人寿保险公司工作人员表示同意。四、从现有证据证实，伍尚勇已连续五年在人寿保险公司购买该保险险种，人寿保险公司对伍尚勇生前的身体状态已有基本了解，且按规定投保前对被保险人作了身体的基本检查，在确认符合投保条件的前提下才签订续保的保险合同。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回人寿保险公司主张不予理赔的上诉请求，维持原判。二审期间，人寿保险公司提交以下证据作证据补强：《告知函》、《2014年6月18日短信发送资料》及《2014年6月18日发送回执及短信回复内容》。拟证明：人寿保险公司已履行告知义务，明确告知家属不进行尸检将导致拒绝给付保险金的结果。家属已收到告知短信，但拒绝尸检。李捌、成金英和伍俊铭对人寿保险公司提交的证据提出如下质证意见：第一，人寿保险公司二审期间提交的证据不属新证据，二审应不予采纳；第二，李捌等人并没有收到《告知函》，人寿保险公司亦从未告知《告知函》的内容；第三，关于短信的问题，在一审庭审中，人寿保险公司已经明确对短信均没有回复，但二审举证认为已回复了，其举示的证据前后矛盾，证据来源不真实和不合法。本院对人寿保险公司提交的证据作如下分析：人寿保险公司在二审期间提交的上述证据，因不属一审诉讼结束后所产生，且亦不属不能举证并由当事人向人民法院申请调查取证的证据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，对人寿保险公司在二审期间提交的上述证据不予采信。李捌、成金英和伍俊铭在二审期间提交以下证据作证据补强：广宁县横山镇白坎村委会出具的《情况说明》和李捌等人的委托代理人陈国盛对广宁县人民医院赖东华医生所作的《调查笔录》。拟证明：伍尚勇经诊断为猝死，而猝死在医学上为不明原因的突然死亡，并按照当地习俗，家属于6月18日早上九点前举行出殡仪式。人寿保险公司对李捌、成金英和伍俊铭提交的证据提出如下质证意见：人寿保险公司于6月18日上午8点22分40秒通过短信系统对其家属发出信息，告知尸检的利害关系。另外，《调查笔录》仅仅是县级医院医生的个人见解，不能对抗世界卫生组织的权威性解释。本院对李捌、成金英和伍俊铭提交的证据作如下分析：李捌、成金英和伍俊铭在一审判决后二审诉讼期间提交的上述证据，属一审诉讼结束后所产生，且证据所证明的内容实为一审判决认定事实证据的补强，与本案事实相符。因此，本院对上述证据的真实性、关联性和合法性予以采信。本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。本院认为：本案是意外伤害保险合同纠纷。原审法院定性准确，应予确认。本案根据诉辩双方的意见，本案争议的焦点是：人寿保险公司应否承担保险责任的问题。广宁县君州房地产有限公司与人寿保险公司签订的团体人身保险合同是双方的真实意思表示，应为合法有效，双方均应按照合同的约定享受权利和履行义务。本案中，广宁县君州房地产有限公司为单位工作人员投保了团体人身保险合同，伍尚勇作为广宁县君州房地产有限公司的员工属本投保合同的被投保人之一，故伍尚勇应享受该团体人身保险合同应有的权利。同时鉴于伍尚勇已身故，作为其法定继承人的李捌、成金英和伍俊铭，有依法享有被投保人伍尚勇应获得的所有权利。因此，李捌、成金英和伍俊铭请求人寿保险公司给予支付保险赔偿金的事实和理据充分，应予支持。广宁县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》证实伍尚勇为“猝死”，但并没有说明导致死亡的原因，而对猝死的原因，目前尚无明确的解释是否因疾病所致。如人寿保险公司认为伍尚勇的死亡原因不属于保险合同第二十一条释义关于意外伤害的情形，应在接到投保人的报案后，及时告知并要求家属对伍尚勇的尸体进行尸检，以查明是否因疾病致死。2014年6月17日，人寿保险公司到李捌等人的家进行调查时，其家属已表明于同年6月18日就需按照当地习俗对死者伍尚勇的尸体进行火化，人寿保险公司表示同意，以致无法对伍尚勇进行尸检以查明死因，对此，人寿保险公司应当承担举证不能的法律后果。原审判决认定人寿保险公司依约进行理赔正确。人寿保险公司主张无需承担保险责任的上诉请求，理据不足，本院不予支持。原审审判程序合法、认定事实清楚、适用法律准确，实体处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8829元，由中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐俭玲审 判 员 唐 强代理审判员 梁达明二〇一五年一月十三日书 记 员 周伟航 来自：