（2014）南民初字第1576号

裁判日期: 2015-01-13

公开日期: 2015-10-08

案件名称

蒋惠英与无锡市人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

法院

无锡市南长区人民法院

所属地区

无锡市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

蒋惠英,无锡市人民医院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民法通则》：第五条

全文

江苏省无锡市南长区人民法院民 事 判 决 书（2014）南民初字第1576号原告蒋惠英，在武汉重型机床厂退休。委托代理人丁荣金（系蒋惠英之子，受蒋惠英的特别授权委托），无业。被告无锡市人民医院，住所地无锡市清扬路***号（单位代码：46630686-1）。法定代表人吉建伟，该院院长。委托代理人莫智慧（受该院的特别授权委托），江苏云崖律师事务所律师。委托代理人周一逸（受该院的特别授权委托），该院职工。原告蒋惠英与被告无锡市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蒋惠英的委托代理人丁荣金、被告无锡市人民医院的委托代理人莫智慧、周一逸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋惠英诉称：2012年12月26日晚6时30分，蒋惠英孤身一人外地来锡准备返程住宿，在无锡火车站广场不慎被违章轿车撞伤，经交警认定后由事故责任方就近送医，但事故轿车故意舍近求远、不顾蒋惠英疼痛和责备长途辗转将蒋惠英送无锡市人民医院医治。自当晚19时30分起至2013年1月8日蒋惠英在观察室留观治疗，1月8日转入住院部治疗，并于1月10日行注射椎体成形术。手术平缓了持续半月之久的椎骨骨折剧烈的初创痛苦，也加剧了创伤并发症消化道功能损害。手术××，原本空腹的原因因不堪椎弓根进针的锤击，剧烈恶心，将呕吐物吐满了半张手术台（××，蒋惠英告诉主刀大夫：吃不消了，要吐。大夫说：呕吧，你就呕在台子上面好了。术中，蒋惠英再次二便失禁。术后，大夫邀内科会诊，当即在长期医嘱添加了消化道溃疡出血治疗药、呕吐抑制药）。蒋惠英于2013年1月29日办理出院手续，但出院记录隐瞒了蒋惠英在手术台上剧烈呕吐及会诊处理的事实。2013年12月28日，蒋惠英申请复印全部住院病历，发现有《会诊申请单》，蒋惠英要求无锡市人民医院提供，但无锡市人民医院以内部资料为由拒绝。2014年1月23日蒋惠英以交通事故纠纷向无锡市崇安区人民法院提起诉讼，法院和蒋惠英代理人分别在2014年6月3日、6月13日调取该些会诊记录，但均遭无锡市人民医院工作人员以会诊记录属于主观病历为由拒绝，曾经发现的《会诊申请单》也不见踪影。蒋惠英认为：无锡市人民医院不仅负有全面履行诊疗义务，还负有××情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释义务，且负有遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等附随义务，以及满足患者获得消费者法定权利的义务。由无锡市人民医院保管××历档案无疑是无锡市人民医院履行义务的法定凭证。但是2013年12月28日无锡市人民医院提供给蒋惠英××历并不能满足涉案请求的患者知情权事项，病历的记载未能按“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则进行记录，隐瞒了一些症状病情。会诊申请、××患××情这一基础事实之上形成的诊疗资料，属于蒋惠英可以复印××历范围。综上，无锡市人民医院工作人员在病历书写、管理上严重违反相关规定，并××了蒋惠英合法权益。要求判令：1、确认无锡市人民医院病历书写隐瞒蒋惠英在手术治疗时发生并发症症状，具有虚假记录蒋惠英住院病历、未完全履行告知义务、××蒋惠英患者知情权的情节事实；2、确认无锡市人民医院未履行法定义务××蒋惠英复印病历权、未依法向有关法院提供蒋惠英病历资料行为错误；3、判令无锡市人民医院将蒋惠英手术治疗时发生并发症的成因性质及相关处置必要性告知蒋惠英并进行书面解释；4、判令无锡市人民医院依本案确认事实针对原住院病历制作病情补充说明，并将该补充说明及原告全套病历提供无锡市崇安区人民法院广益法庭或提供给蒋惠英；5、无锡市人民医院承担本案诉讼费用及必要费用980元。审理中，蒋惠英对诉讼请求明确、变更为：对第一项诉求中要求确认无锡市人民医院病历书写隐瞒蒋惠英手术治疗时发生并发症症状，该并发症为剧烈呕吐。虚假记录住院病历就是说无锡市人民医院的住院病案中有虚假记录，具体是指：（1）无锡市人民医院未将手术时发生的并发症剧烈呕吐记载，而是在2013年1月10日“术后随访记录”中记载为没有发生呕吐，就是在“消化系统：恶心、呕吐有/无”中在“无”上面打钩；（2）2013年1月29日的体温单中体重记载52.5千克是虚假，之所以是说虚假的，第一、蒋惠英体重不是52.5千克，第二、当天蒋惠英并没有称体重。2013年1月23日的体温单中体重记载49.5千克是虚假，之所以是××患者今日在床位医生指导下，下床称体重一次，为45.5千克”，两者记录不一致。护理记录单中的体重记载是准确的，体温单中的体重记载是不正确的。（3）住院费用结算清单中碳酸钙D3片、川可平、碘海醇注射液、金尔力等一些药物，蒋惠英不能明确住院费用结算清单（共5张）中所有的药物，患者确实都使用，但认为有大多数的药物没有在护理记录单中予以记载，至于具体哪些药物蒋惠英不能明确。未履行告知义务、××患者知情权是指：（1）手术有无替代方案没有告知患者，患者及家属也不知道到底有没有替代方案；（2）患者住院费用结算清单中的药物有无实际使用也没有告知患者及家属。对第二项诉求中确认无锡市人民医院未履行法定义务××蒋惠英复印病历权、未依法向有关法院提供蒋惠英病历资料行为错误，是指无锡市人民医院未向蒋惠英提供完整的住院病案，只提供了部分住院病案，以主观病历为由拒绝提供会诊申请单、会诊记录等有××案资料，也未依法向无锡市崇安法院提供，该行为是错误的。对第三项诉求，是要求在本案中无锡市人民医院将蒋惠英手术治疗时发生并发症的成因性质及相关处置必要性告知蒋惠英并进行书面解释。对第四项诉求，是指无锡市人民医院现在的住院病案有虚假记载的情形，就是诉求中讲到的3点虚假记录情况，要求法院确认真实情况，由无锡市人民医院根据法院确认的真实情况，对原来××案制作补充说明。并将补充说明及所有病案材料提供给无锡市崇安区法院或蒋惠英。对第五项诉求中的必要费用是指蒋惠英因交通事故到无锡市崇安区法院起诉，在诉讼过程中因为涉及鉴定需要住院病案，蒋惠英两次申请无锡市崇安区法院去无锡市人民医院调取病案，但是都没有调取成功，这期间产生的交通费900元、住宿费100元以及于2014年10月23日参加庭审从武汉到无锡的交通费225元、庭审完后从无锡返回武汉即将产生的交通费225元，四项合计1450元，对必要费用变更为1450元，后又表示还要增加交通费892元。被告无锡市人民医院辩称：关于第一项诉求，病历书写隐瞒蒋惠英手术治疗时发生呕吐并发症不是事实，呕吐不属于并发症，只是应激反应，而且在病历中也有相应记载，体现在2013年1月10日10点10分病程记录的术后当天记录中，记载为××患者有呕吐”。关于“术后随访记录”中“消化系统：恶心、呕吐有/无”中在“无”上面打钩，是因为术后没有呕吐情况了，呕吐是术中的情况，所以有该记录。关于体重问题，2013年1月29日体温单中关于体重52.5千克，暂时没证据证明该记录是虚假的；2013年1月23日在体温单及护理记录单中有两个不同体重记录，是护理记录单有笔误，以体温单为准。关于用药问题，没有明确规定必须在护理记录单中有记录，但是住院费用结算清单中所有药物在医嘱单中都有记载的。关于替代方案问题，在术前无锡市人民医院已经与蒋惠英做过沟通及情况说明，是××患者做医患沟通记录的，且在2013年1月9日患者蒋惠英也签署了手术同意书，手术同意书中明确记载患方已充分了解手术风险及后果，和可供选择的其他医疗方案和利弊。关于第二项诉求，无锡市人民医院已经按照相应规定将病历中可以复印的材料给蒋惠英复印。无锡市崇安区法院并没有到无锡市人民医院调取过病历，是患者家属本人来的。××患者家属还要复印会诊记录，但是根据相关规定，国家卫生计生委、国家中医药管理局于2013年颁布的《医疗机构病历管理规定》（2013版）第19条规定了医疗机构可以为申请人复制病历的范围，但该条并未规定会诊单纳入可以复印的范围，会诊记录不在患者可以申请复印的范围内，因此没有复印。鉴于现在蒋惠英起诉至法院，无锡市人民医院也同意将上述材料提交法院。关于第三项诉求，无锡市人民医院不同意告知蒋惠英并进行书面解释。关于第四项诉求，蒋惠英是在认为无锡市人民医院有隐瞒、做虚假记载的情形下要求做补充说明，因医院不存在上述行为，因此不同意做补充说明。关于第五项诉求，蒋惠英要求支付必要费用没有法律依据，不同意支付。经审理查明：蒋惠英于2013年1月8日住院，入院诊断为1、胸11、12椎体压缩性骨折，2、高血压病，于2013年1月10日局麻下行注射椎体成形术，于2013年1月29日出院。2013年1月9日，蒋惠英在手术同意书上签名，上面载明：患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他医疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的手术方案。本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。2014年9月，蒋惠英诉讼来院。审理中，无锡市人民医院向本院提供病案号为2013-1307××案一份，本院将上述病案复印一份交给蒋惠英的委托代理人丁荣金。无锡市人民医院并表示：其提供的2013-1307号病案是蒋惠英住院期间的全部纸质病历，包括主观病历、客观病历，无锡市人民医院不存在蒋惠英住院期间的其他纸质病历。上述事实，由无锡市人民医院提供××案号为2013-1307××案等书证及当事人陈述在卷佐证，本院予以确认。本院认为:蒋惠英要求确认无锡市人民医院病历书写隐瞒手术时发生并发症，具有虚假记录住院病历的事实，根据现有证据，无锡市人民医院在对蒋惠英的医疗过程中，存在2013年1月23日体温单中体重记载49.5千克，而同时护理记录单记载体重为45.5千克两者不一致的问题，该问题无锡市人民医院已解释为笔误。除此，蒋惠英并无其他证据证明其主张，故本院不予采信。蒋惠英要求确认无锡市人民医院未完全履行告知义务、××患者知情权的事实，从现有××案记载来看，与事实不符，本院不予采信。本案中，无锡市人民医院已向本院提供蒋惠英住院期间的全部病案，蒋惠英要求确认无锡市人民医院未履行法定义务××蒋惠英复印病历权、未依法向有关单位提供蒋惠英病历资料行为错误，依据不足，本院不予采纳。蒋惠英要求判令无锡市人民医院将蒋惠英手术治疗时发生并发症的成因性质及相关处置必要性告知蒋惠英并进行书面解释；要求法院确认真实情况，由无锡市人民医院根据法院确认的真实情况，对原住院病历制作病情补充说明，并将补充说明及所有病案材料提供给无锡市崇安区法院或蒋惠英，均依据不足，本院不予支持。蒋惠英要求无锡市人民医院支付必要费用，无法律依据，本院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：驳回蒋惠英的诉讼请求。本案诉讼费80元（已由蒋惠英预交），由蒋惠英负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（无锡市中级人民法院开户银行及账号:中国工商银行无锡城中支行,1103020129200024805）。审　判　长　　鲍钰鸣代理审判员　　邱园科人民陪审员　　王　姝二〇一五年一月十三日书　记　员　　袁丹青本案援引法律条款《中华人民共和国民法通则》第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。 更多数据：