（2014）浦民六（商）初字第14260号
裁判日期: 2015-01-12
公开日期: 2015-03-23
案件名称
顾明新与天安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市浦东新区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
顾明新,天安财产保险股份有限公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
全文
上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2014）浦民六（商）初字第14260号原告顾明新。委托代理人顾海雄，上海汉科律师事务所律师。被告天安财产保险股份有限公司。法定代表人洪波。委托代理人竺颖。原告顾明新与被告天安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年10月11日受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2014年11月10日公开开庭进行了审理。原告委托代理人顾海雄、被告委托代理人竺颖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告顾明新诉称：2013年10月，原告家中建造房屋，雇佣了案外人许某某做泥水匠，原告向被告购买了一份《建筑工人团体人身意外伤害保险》，保险期间为2013年12月21日至2014年10月24日。2013年12月21日，许某某在施工时摔伤，由此产生医疗费用等损某。2014年5月5日，许某某向上海市浦东新区人民法院起诉原告，要求原告赔偿各项损某共计人民币101，644.52元。法院判决后，原告与2014年8月25日将101，644.52元的赔付款支付给许某某。后原告要求被告支付理赔款被拒。故请求：1、判令被告立即支付保险理赔款101，644.52元；2、判令本案诉讼费由被告承担。被告天安财产保险股份有限公司辩称：不同意原告诉请，依照保险合同约定，被告仅同意赔付医疗费。经审理查明，2013年10月21日，被告签发《天安保险股份有限公司保险单》，投保险种为物质损某、第三者责任、施工人员人身意外伤害三种，其中施工人员人身意外伤害险的每人身故残疾赔偿限额为10万元、每人医疗赔偿限额为3万元，保险保险期间为2013年10月25日至2014年10月24日；每次事故绝对免赔为300元。保单载明保单适用条款为：天安保险股份有限公司《建筑工程一切险条款》、《建筑工程团体人身保险条款》、《团体意外伤害医疗保险条款》。天安保险股份有限公司《团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定保险人承担下列保险金给付责任：“一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%比例给付医疗保险金。”《建筑工程团体人身保险条款》第五条第二款“残疾保险责任”约定：“在保险责任期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付保险金额。”该《比例表》共分七级三十四项。此外，上海市东方医院司法鉴定所出具的《法医临床司法鉴定意见书》载明，伤者许某某因建房时不慎从高处摔下致右第7-11肋骨骨折（累计五根肋骨），该损伤，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.5.b条之规定构成XXX伤残。另查明，经上海市浦东新区人民法院作出的（2014）浦民一（民）初字第16530号判决书确认，原告与案外人许某某之间的医疗费为2，022.40元、残疾赔偿金87，702元、误工费24，000元、营养费1，200元、交通费300元、衣物损某费300元、鉴定费1，800元、护理费为3，000元、精神损害抚慰金酌定4，000元。上述损某合计124，324.40元，其中原告赔偿案外人损某的80%（其中精神损害抚慰金全额赔偿）为100，259.52元。庭审中，被告称，残疾保险责任的认定要符合本保险的给付保险比例表，原告提供的伤残鉴定的标准是按照交通事故标准赔偿的，本案的伤残保险金应当按照保险合同约定的《比例表》赔付，按照该标准，案外人不构成伤残，不符合赔付的条件。原告则认为被告指定的伤残等级标准的《比例表》是免责条款，被告没有尽到告知义务，残疾等级应当按照国家的规定来认定。对此被告坚持认为其适用的比例表是保监会下发的具有国家标准的赔偿表，行业基本按照该标准赔付，不属于免责事由，被告在投保的时候已经尽到告知义务。庭审中本院询问原告是否要按照《比例表》重新鉴定，原告在本院向其释明后果后逾期未提交鉴定申请书，视为不申请重新鉴定。本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。原告主张的医疗费部分，就扣除非医保费用92元及免赔额300元的约定，原、被告双方对此达成一致，本院予以确认，故被告应扣除上述费用后，依照保险合同约定按80%比例给付医疗保险金。对于原告赔付给案外人许某某的误工费、营养费、交通费、衣物损某费、鉴定费、护理费、精神损害抚慰金等损某，因不在保险责任范围内，本院不予支持。就原告要求被告给付伤残保险金之诉讼请求，双方争议焦点在于：一、涉案条款中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否属于免责条款，被告对此是否尽到明确说明义务；二、案外人许某某的伤情是否属于保险合同约定的承保风险范围。对争议焦点一，本院认为，《建筑工程团体人身保险条款》第五条关于残疾保险金保险责任的约定中明确了意外残疾保险金的给付需根据《比例表》所列的给付比例乘以保险金额予以计算，故《比例表》之内容系保险合同的承保风险范围，不属于免除保险人责任的条款，原告认为被告对免责条款未尽解释说明义务没有事实和法律依据，且被告已将条款交付原告，在涉案条款后附列了《比例表》，并在表后对相关的概念进行了解释，《比例表》是对承保范围的明确，不是合同约定的责任免除条款，这与原告所主张的被告未对免责条款尽到解释说明的情况不符，故被告是否负有保险金给付责任应当根据合同条款的约定予以认定。对争议焦点二，本院认为，以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为标准原告经鉴定构成XXX伤残，而《比例表》共分七级，两者无法对应；关于案外人许某某“第7-11肋骨骨折（累计五根肋骨）”损伤程度是否符合《比例表》约定的理赔标准，原告在本院向其释明后果后，仍未提出鉴定申请，故其对许某某的损伤符合理赔标准的主张缺少相关证据予以佐证，应承担举证不能的责任。据此，被告依约不负有给付伤残保险金的责任。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告顾明新保险金1，304.32元；二、驳回原告顾明新的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，332元，减半收取计1，166元，由原告顾明新负担1，151元，被告天安财产保险股份有限公司负担15元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 周士钧二〇一五年一月十二日书记员 叶聪颖附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 更多数据：