（2014）枞行初字第00009号

裁判日期: 2015-01-12

公开日期: 2015-03-17

案件名称

殷永乐、吕春莲不服被告枞阳县医疗保险事业管理局行政给付一审行政判决书

法院

枞阳县人民法院

所属地区

枞阳县

案件类型

行政案件

审理程序

一审

当事人

殷永乐,吕春莲,枞阳县医疗保险事业管理局,枞阳县ＯＵ山镇人民政府

案由

法律依据

《工伤保险条例（2010年）》：第三十九条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十二条第一款，第三十五条第一款；《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》：第八条第一款；《因工死亡职工供养亲属范围规定》：第三条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第五十四条；最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释：第五十九条，第六十条第一款

全文

安徽省枞阳县人民法院行 政 判 决 书（2014）枞行初字第00009号原告：殷永乐，男，汉族，居民，住安徽省枞阳县。原告：吕春莲，女，汉族，居民，住址同上。上述两位原告共同的委托代理人：江天柱，安徽枞杨律师事务所律师。被告：枞阳县医疗保险事业管理局，住所地安徽省枞阳县枞阳镇，组织机构代码73168744－0。法定代表人：王庆国，该局局长。委托代理人：李勇，枞阳县医疗保险事业管理局工作人员。委托代理人：邱春生，安徽枞城律师事务所律师。第三人：枞阳县OU山镇人民政府，住所地安徽省枞阳县OU山镇街道，组织机构代码00312643－4。法定代表人：吴福舟，该镇镇长。委托代理人：许鸿飞，枞阳县OU山镇政府工作人员。原告殷永乐、吕春莲不服被告枞阳县医疗保险事业管理局（下称枞阳县医保局）关于“OU山镇人民政府殷俊的工亡待遇核算”行政给付一案，原告殷永乐、吕春莲于2014年10月20日向本院提起行政诉讼。本院于2014年10月21日受理后，于2014年10月24日向被告枞阳县医保局及第三人枞阳县OU山镇人民政府送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2014年11月26日公开开庭进行了审理。原告殷永乐、吕春莲及委托代理人江天柱，被告枞阳县医保局的委托代理人李勇、邱春生，第三人枞阳县OU山镇人民政府的委托代理人许鸿飞均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。枞阳县医保局于2013年12月制作《OU山镇人民政府殷俊的工亡待遇核算》（下称《殷俊工亡待遇核算》）。认定枞阳县OU山镇人民政府工作人员殷俊因工亡应获得工亡待遇为452879.40元，其中，丧葬补助金16679.40元、一次性工亡补助金436200元，扣除民事赔偿部分23.50万元后，实际应获得工亡待遇为217879.40元。枞阳县医保局在法定期限内向本院提交了作出《殷俊工亡待遇核算》处理决定的依据：一、《中华人民共和国社会保险法》（适用条款第八条）和《工伤保险条例》（适用条款第五条、第四十六条）。证明枞阳县医保局具有办理工伤保险待遇的职能；二、《道路交通事故责任认定书》和枞阳县人力资源和社会保障局“枞认字（2012）011号”《工伤认定决定书》各一份。证明枞阳县OU山镇政府工作人员殷俊因交通事故死亡被依法认定为工亡的事实；三、枞阳县人民法院“（2013）枞民一初字第00088号”《民事判决书》。证明殷俊交通事故死亡后，人民法院已判决中国人民财产保险股份有限公司衡阳市雁峰支公司和吴嫩毛向俩原告作出赔偿，俩原告从中国人民财产保险股份有限公司衡阳市雁峰支公司获得11万元赔偿款，判决前吴嫩毛已赔偿俩原告8万元；四、安庆市中级人民法院“（2013）宜民一终字第00458号”《民事裁定书》、吴嫩毛和俩原告达成的和解协议各一份。证明经安庆市中级人民法院调解，俩原告实际从吴嫩毛处又获得了7万元赔偿款；五、《工伤保险条例》和《安徽省实施工伤保险条例办法》相关规定。证明职工因工死亡，其近亲属可以从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金以及三金的计算办法；六、殷永乐和吕春莲的身份证和家庭户口簿复印件及中华人民共和国劳动和社会保障部第18号令关于《因工死亡职工供养亲属范围规定》。证明俩原告不符合申请供养亲属抚恤金的条件；七、《中华人民共和国社会保险法》（适用条款第四十二条）、中华人民共和国人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》、安庆市医疗保险基金管理中心“宜医保（2011）27号”《关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知》、安庆市人力资源和社会保障局“宜人社秘（2011）181号”《关于转发皖人社秘（2011）164号文件的通知》。证明职工工伤涉及其他民事伤害赔偿的，伤害赔偿后总额低于工伤保险待遇的，由工伤保险基金补足差额部分，其待遇不得重复享受，但工亡职工供养亲属从第三人（本处第三人是指民事案件中的赔偿主体，即中国人民财产保险股份有限公司衡阳市雁峰支公司和吴嫩毛，非本案中第三人枞阳县OU山镇政府，下同）处获得的营养费、精神抚慰金不得冲抵；八、国家统计局关于2011年度城乡居民收入统计数据和安庆市关于2011年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的统计数据。证明枞阳县医保局对殷俊工亡进行待遇核算时参照的数据准确。殷永乐、吕春莲诉称：殷俊因交通事故死亡后从第三人处获得了相关赔偿属实。枞阳县医保局在《殷俊工亡待遇核算》时，将交通事故相关赔偿款计23.50万元从工伤保险待遇中予以扣除不符合规定。同时，俩原告还应当获得供养亲属抚恤金待遇，并且，计算殷俊工亡待遇时应参照政府统计的2013年度相关数据。因此，枞阳县医保局关于《殷俊工亡待遇核算》错误，依法应当予以撤销并变更支付工伤（亡）保险待遇为：丧葬补助金23903元、一次性工亡补助金539100元、供养亲属抚恤金俩原告每人每月450元。殷永乐、吕春莲向本院提交并在法庭上出示如下证据：一、殷永乐、吕春莲的身份证和家庭户口簿复印件，枞阳县枞阳镇下枞阳居民委员会出具的《证明》，枞阳县血吸虫病防治站门诊病历。证明俩原告的主体身份和俩原告均符合供养条件，应当享受供养亲属抚恤金待遇；二、枞阳县人力资源和社会保障局“枞认字（2012）011号”《工伤认定决定书》和枞阳县医保局制作的《殷俊工亡待遇核算》。证明殷俊被认定为工伤（死亡）的事实以及《殷俊工亡待遇核算》错误。枞阳县医保局提交答辩状辩称：殷俊工亡待遇经本局核算认为，第一，根据法律和相关文件规定，殷俊亲属即俩原告已从第三人处获得的除精神抚慰金外的赔偿金额，应当从工亡待遇核算中予以扣除，只有第三人伤害赔偿后总额低于工伤保险待遇的，其差额部分才由工伤保险基金予以补足。第二，根据中华人民共和国劳动和社会保障部第18号令关于《因工死亡职工供养亲属范围规定》，本案中殷俊供养的亲属是俩原告。对照《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条的规定，俩原告不符合申请供养亲属抚恤金待遇。第三，从《道路交通事故责任认定书》可以看出，殷俊在交通事故中与吴嫩毛负同等责任，其亲属精神抚慰金，根据枞阳县人民法院“（2013）枞民一初字第00088号”《民事判决书》，俩原告从第三人处获得的精神抚慰金应为2.50万元。综上，本局根据法律规定和政府统计的相关数据核算，殷俊的工亡待遇总额为452879.40元，扣除俩原告已获得的26万元并补给第三人赔偿的精神抚慰金2.50万元，实际补偿俩原告殷俊工亡待遇金额应为217879.40元。上述事实清楚，证据充分，依据的法律法规正确，俩原告的诉讼请求不能成立，请求依法维持枞阳县医保局关于《殷俊工亡待遇核算》的处理决定。枞阳县OU山镇人民政府的委托代理人在庭审中述称：殷俊系枞阳县OU山镇人民政府工作人员，其在交通事故中死亡被依法认定为工亡属实，殷俊的工亡待遇经枞阳县医保局核算完毕，各项补助金已全部履行。枞阳县OU山镇人民政府向本院提交并在法庭上出示《殷俊工亡待遇及丧葬费》结算表一份，以证明殷俊的工亡待遇各项补助金已申领完毕。殷永乐、吕春莲及枞阳县医保局对枞阳县OU山镇人民政府出示的《殷俊工亡待遇及丧葬费》结算表均无异议。殷永乐、吕春莲的委托代理人对枞阳县医保局提交的上述证据提出如下质证意见：对枞阳县医保局的证据一、二、三、四、五均无异议。对证据六、七、八的真实性亦无异议，但，证据六不能达到枞阳县医保局关于“俩原告不符合申请供养亲属抚恤金的条件”的证明目的，俩原告依法应当享受供养亲属抚恤金待遇。证据七中，《工伤保险经办规程》是人力资源和社会保障部门的内部资料，俩原告不清楚。安庆市医疗保险基金管理中心“宜医保（2011）27号”《关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知》、安庆市人力资源和社会保障局“宜人社秘（2011）181号”《关于转发皖人社秘（2011）164号文件的通知》不能作为核算的法律依据。证据八中，2011年度的统计数据亦不能作为殷俊工亡待遇核算时参照的依据，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款的规定，殷俊工亡待遇核算所依据的相关统计数据应为2013年度的统计数据。枞阳县OU山镇人民政府对枞阳县医保局提交的上述证据无异议。枞阳县医保局对殷永乐、吕春莲提交的上述证据发表质证意见是：对证据一中，殷永乐、吕春莲的身份证和家庭户口簿复印件无异议。证据一中枞阳县枞阳镇下枞阳居民委员会出具的《证明》和枞阳县血吸虫病防治站门诊病历，本局认为达不到殷永乐、吕春莲关于“应当支持供养亲属抚恤金待遇”的证明目的，理由是：1、《证明》上没有单位法定代表人签字确认；2、门诊病历与本案没有关联性，吕春莲是否丧失劳动能力应由鉴定部门依法认定；3、这两份证据在殷永乐、吕春莲申请殷俊工亡待遇核算时并未提交。对殷永乐、吕春莲的证据二无异议，但《殷俊工亡待遇核算》正确，该待遇核算本身不能达到殷永乐、吕春莲关于《殷俊工亡待遇核算》错误的证明目的。对殷永乐、吕春莲提交的上述证据，枞阳县OU山镇人民政府表示由本院依法认定。经庭审质证，本院对各方提交的证据确认如下：枞阳县医保局的证据一、二、三、四、五，各方无异议，予以认定；证据六、八具有真实性、合法性及与本案的关联性，予以认定；证据七中，《中华人民共和国社会保险法》、中华人民共和国人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》具有真实性、合法性及与本案的关联性，亦予以认定。安庆市医疗保险基金管理中心“宜医保（2011）27号”《关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知》和安庆市人力资源和社会保障局“宜人社秘（2011）181号”《关于转发皖人社秘（2011）164号文件的通知》系统筹地区的部门文件，其中《关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知》第三条的规定没有法律依据。“宜人社秘（2011）181号”《关于转发皖人社秘（2011）164号文件的通知》第四条的内容在“皖人社秘（2011）164号”《关于实施新〈工伤保险条例〉有关问题的处理意见》亦找不到相关依据。故对安庆市医疗保险基金管理中心“宜医保（2011）27号”《关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知》和安庆市人力资源和社会保障局“宜人社秘（2011）181号”《关于转发皖人社秘（2011）164号文件的通知》在本案中不予认定。殷永乐、吕春莲的证据一中，对殷永乐、吕春莲的身份证和家庭户口簿复印件予以认定；证据一中的枞阳县枞阳镇下枞阳居民委员会出具的《证明》和枞阳县血吸虫病防治站门诊病历，枞阳县医保局的质证意见是正确的，本院不予认定。对证据二予以认定，但《殷俊工亡待遇核算》是否错误应结合相关法律法规予以认定，《殷俊工亡待遇核算》不能证明本身错误。枞阳县OU山镇人民政府提交的证据各方无异议，予以认定。根据对上述证据的认定，结合各方当事人的当庭陈述，本院查明的事实是：2012年10月8日7时25分，吴嫩毛驾驶皖09／417**号变型拖拉机在枞阳县OU山镇海螺水泥厂三号门皮带运输机下公路上自东向西方向行驶，驶至海螺水泥厂三号门附近“十”字路口处，与殷俊驾驶的皖HKJ1**号自南向北行驶的普通二轮摩托车碰撞，致殷俊送往医院途中死亡、摩托车受损的交通事故。2012年10月22日，枞阳县公安局交通警察大队作出“枞公交认字（2012）第00206号”《道路交通事故认定书》，认定吴嫩毛和殷俊负本起交通事故同等责任。2013年2月1日，本院作出“（2013）枞民一初字第00088号”《民事判决书》，判决中国人民财产保险股份有限公司衡阳市雁峰支公司和吴嫩毛分别赔偿殷永乐、吕春莲损失11万元和88220元（不含判决前吴嫩毛已经赔付的8万元）。判决后，吴嫩毛不服提起上诉。该上诉案最后以吴嫩毛赔偿殷永乐、吕春莲7万元而由吴嫩毛撤回上诉结案。在中国人民财产保险股份有限公司衡阳市雁峰支公司和吴嫩毛的赔偿款中含有精神抚慰金2.50万元和参加事故处理人员的交通费、误工费、伙食补助费、住宿费2000元。2012年11月28日，枞阳县人力资源和社会保障局作出“枞认字（2012）011号”《工伤认定决定书》，认定殷俊交通事故死亡属工亡。2013年11月和12月，枞阳县OU山镇人民政府先后两次向枞阳县医保局申请殷俊工亡待遇核算。根据申请，枞阳县医保局于2013年12月27日作出了《枞阳县工伤保险待遇申领表》，对殷俊工亡待遇进行了核算，殷俊工亡待遇各项补助金总额确认为452879.40元，其中，丧葬补助金16679.40元、一次性工亡补助金436200元。扣除殷永乐、吕春莲从第三人处获得的赔偿（不含精神抚慰金2.50万元）23.50万元，实际补偿金额为217879.40元。枞阳县医保局关于殷俊的工亡待遇核算内容以手抄方式经枞阳县OU山镇人民政府送达给殷永乐、吕春莲，未告知不服本核算有提起行政诉讼的权利和期限。2014年1月27日，殷永乐、吕春莲已将各项补偿金217879.40元以及枞阳县OU山镇人民政府另补偿的82200元全部领回。殷永乐、吕春莲领回款项后，以枞阳县医保局对殷俊工亡待遇核算中扣除了从第三人处获得的相关赔偿以及未支持供养亲属抚恤金为由，要求枞阳县医保局按照2013年度的相关统计数据为标准继续予以补偿，枞阳县医保局未予支持。2014年10月20日，殷永乐、吕春莲向本院提起行政诉讼。另查明，殷俊在枞阳县OU山镇人民政府工作期间，月收入约为1500元。本院认为，枞阳县医保局对殷俊工亡待遇核算后，未以书面方式告知殷永乐、吕春莲不服该核算有依法提起行政诉讼的权利和具体期限，殷永乐、吕春莲得知核算内容后，虽然领回了待遇核算的款项，但殷永乐、吕春莲未停止对殷俊工亡待遇核算的争议，且枞阳县医保局就本案的诉讼时效亦未提出异议，因此，殷永乐、吕春莲就殷俊工亡待遇核算提起行政诉讼，未违反诉讼时效的规定。本案的争议焦点有三个方面：第一，殷俊因交通事故死亡获得了第三人的赔偿后，能否继续获得工伤（工亡）保险待遇，是全额享受工伤保险待遇还是差额获得工伤保险待遇？第二，殷永乐、吕春莲能否获得供养亲属抚恤金待遇？第三，殷俊的工伤保险待遇相关项目计算标准是适用殷俊死亡时的上一年度还是提起行政诉讼时的上一年度国家统计部门的统计数据？关于第一个方面。《工伤保险条例》第三十九条规定：职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十二条规定：依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担赔偿责任的，人民法院应予支持。《中华人民共和国社会保障法》第四十二条规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。中华人民共和国人力资源和社会保障部《工伤保险经办规程》第七十四条第一款规定：业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。从以上规定可以看出，职工因第三人的原因导致工伤或工亡，除从第三人处获得赔偿外，还可以从工伤保险基金获得工伤保险待遇，并且只有医疗待遇不可以重复享受，上述规定中没有关于其他待遇如一次性工亡补助和丧葬费等差额补偿或在工伤待遇中冲抵的规定。因此，枞阳县医保局在对殷俊工亡待遇核算中，适用安庆市医疗保险基金管理中心“宜医保（2011）27号”《关于执行工伤保险待遇中差额补偿有关问题的通知》、安庆市人力资源和社会保障局“宜人社秘（2011）181号”《关于转发皖人社秘（2011）164号文件的通知》的相关规定，扣除了殷永乐、吕春莲从第三人处获得的丧葬费、死亡赔偿金以及参加事故处理人员的交通费、误工费、伙食补助费、住宿费等合计23.50万元，属于适用法律错误。关于第二个方面。中华人民共和国劳动和社会保障部第18号令关于《因工死亡职工供养亲属范围规定》第三条第（三）项规定，工亡职工父母申请供养亲属抚恤金，男须满60周岁，女须满55周岁或者完全丧失劳动能力。殷俊于2012年10月发生交通事故时，殷永乐、吕春莲分别满58周岁和50周岁，在申请工亡待遇时，殷永乐和吕春莲亦未提交其完全丧失劳动能力的相关证据，对照上述规定，殷永乐、吕春莲均不符合申请供养亲属抚恤金的条件。因此，殷永乐、吕春莲要求枞阳县医保局在对殷俊工亡待遇核算时支持其供养亲属抚恤金待遇，理由不能成立。关于第三个方面。工伤保险待遇和道路交通事故赔偿是两个不同的法律关系，因此，工伤保险待遇核算与一般民事侵权案件赔偿在适用法律上应区别对待。工伤保险待遇的核算是依据工伤保险条例以及其他相关的规定，并不适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，且枞阳县医保局在对殷俊的工伤保险待遇相关项目核算时间是2013年12月，其时，2013年度的统计数据尚未公布，枞阳县医保局根据《工伤保险条例》第三十九条的规定，以殷俊死亡时的国家和统筹地区上一年度统计数据核算相关待遇并无不妥。因此，殷永乐、吕春莲主张枞阳县医保局在对殷俊工亡待遇核算中，丧葬费和一次性工亡补助金的计算应以行政案件起诉后2013年度的统计数据为依据，理由亦不成立。综上，枞阳县医保局在对殷俊工亡待遇核算中，扣除了殷永乐、吕春莲从第三人处获得的丧葬费、死亡赔偿金以及参加事故处理人员的交通费、误工费、伙食补助费、住宿费等，属适用法律错误，依法应予撤销，可以判决其重新作出具体行政行为。据此，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目、最高人民法院关于执行《中华人民共和国行政诉讼法》若干问题的解释第五十九条第（一）项、第六十条之规定，判决如下：一、撤销被告枞阳县医疗保险事业管理局于2013年12月作出的《OU山镇人民政府殷俊的工亡待遇核算》的行政行为；二、限被告枞阳县医疗保险事业管理局于判决生效后三十日重新作出对殷俊的工亡待遇核算。案件受理费50元，由枞阳县医疗保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审　判　长　　曹建亚审　判　员　　吴莉华人民陪审员　　吴奇志二〇一五年一月十二日书　记　员　　汪　艳附：相关法律条文及司法解释《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条人民法院经过审理，根据不同情况，分别作出以下判决：（一）具体行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，判决维持。（二）具体行政行为有下列情形之一的，判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出具体行政行为：⒈主要证据不足的；⒉适用法律、法规错误的；⒊违反法定程序的；⒋超越职权的；⒌滥用职权的。（三）被告不履行或者拖延履行法定职责的，判决其在一定期限内履行。（四）行政处罚显失公正的，可以判决变更。《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十九条根据行政诉讼法第五十四条第（二）项规定判决撤销违法的被诉具体行政行为，将会给国家利益、公共利益或者他人合法权益造成损失的，人民法院在判决撤销的同时，可以分别采取以下方式处理：（一）判决被告重新作出具体行政行为；（二）责令被诉行政机关采取相应的补救措施；（三）向被告和有关机关提出司法建议；（四）发现违法犯罪行为的，建议有权机关依法处理。第六十条人民法院判决被告重新作出具体行政行为，如不及时重新作出具体行政行为，将会给国家利益、公共利益或者他人合法权益造成损失的，可以限定重新作出具体行政行为的期限。 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