（2014）通中民终字第1888号
裁判日期: 2015-01-12
公开日期: 2015-01-22
案件名称
宋志林与佳比塑胶制品（南通）有限公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
佳比塑胶制品（南通）有限公司,宋志林
案由
工伤保险待遇纠纷
法律依据
《中华人民共和国社会保险法》：第三十八条；《工伤保险条例（2010年）》：第三十条第一款，第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）通中民终字第1888号上诉人（原审被告）佳比塑胶制品（南通）有限公司，住所地南通市通州经济开发区碧华路。法定代表人黄杰源，该公司董事长。委托代理人顾鑫峰，江苏友诚（南通）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）宋志林。上诉人宋志林因与被上诉人佳比塑胶制品（南通）有限公司（以下简称佳比公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（2014）通民初字第0708号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。宋志林一审诉称，其原系佳比公司职工。2011年12月18日其在佳比公司发生工伤，其为工伤待遇申请仲裁后经法院调解由佳比公司支付除工伤保险基金支付部分的工伤待遇并协助其办理工伤保险理赔手续等。后其向佳比公司移交医疗费票据等资料，因佳比公司未及时向工伤保险基金申报，致使其依法应报支的医疗费19598.29元中仅报支3133.73元，其余16453.56元未能报支。其为此申请仲裁，2014年4月18日南通市通州区劳动人事争议仲裁委员会作出不予受理通知书。请求判决佳比公司赔偿因未能及时申报致使未获得工伤保险基金支付的医疗费16453.56元。佳比公司一审辩称：1、其公司已按照与宋志林民事调解书约定履行全部义务。2、宋志林医药费未全部报销，应提起行政诉讼。3、仲裁委不予受理通知书证明双方之间劳动争议已全部处理完毕。故请求驳回宋志林的诉讼请求。原审查明，佳比公司为宋志林办理工伤保险。2011年12月18日宋志林在佳比公司工作时受伤，宋志林受伤后至南通市通州区中医院住院治疗，2011年12月30日出院。2012年3月12日南通市通州区人力资源和社会保障局作出工伤认定书，9月27日南通市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。12月22日宋志林行内固定装置取出手术，12月27日出院。宋志林为医疗费等工伤待遇申请仲裁，2013年5月23日南通市通州区劳动人事争议仲裁委员会因佳比公司办理工伤保险，在没有明确工伤保险基金不予支付医疗费等情况下未予支持。2013年6月14日宋志林递交医疗费发票、门诊病历、出院记录、费用汇总清单等，其中医疗费19587.29元（含第一次住院医疗费16046.16元、第二次住院医疗费2887.93元）。2013年7月30日双方经法院调解达成协议：由佳比公司协助宋志林办理工伤保险基金理赔手续。2013年12月2日经南通市通州区医疗保险基金管理中心核报医疗费3133.73元（审核金额为3821.13元，含诊疗费）等。宋志林为工伤待遇再次申请仲裁，2014年4月18日南通市通州区劳动人事争议仲裁委员会作出不予受理通知书。审理中，宋志林主张因佳比公司未在30日内申报工伤，医保中心对宋志林首次住院医疗费不予支付，该部分医疗费票据已退还佳比公司。双方对医保中心核定工伤待遇未提起行政复议或行政诉讼。本案在审理过程中，原审法院曾主持调解，因佳比公司不同意调解，故无法调解。原审认为，佳比公司为宋志林参加社会保险并依法缴纳社会保险费，该期间宋志林发生工伤，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定：因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付治疗工伤的医疗费用和康复费用。且《工伤保险条例》第三十条规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。故宋志林主张医疗费本应依法由工伤保险基金支付。但《工伤保险条例》第十七条还规定：用人单位未在职工发生事故伤害之日起30日内，向社会保险行政部门提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用应由用人单位负担。本案中，佳比公司在宋志林工伤发生后未及时为职工申报工伤致使宋志林未能从工伤保险基金中心结算相应医疗费，对此佳比公司存在过失，因此，佳比公司应赔偿宋志林相应未核报的医疗费损失。宋志林主张首次住院医疗费，予以认定。为此，原审依据《工伤保险条例》第十七条的规定，判决：一、限佳比公司于判决生效后10日内赔偿宋志林医疗费16046.16元。二、驳回宋志林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半后收取5元，由佳比公司负担（宋志林已垫支，待执行时由佳比公司支付宋志林）。宣判后，佳比公司不服，向本院提起上诉称：2013年7月30日双方经法院调解达成协议：由佳比公司协助宋志林办理工伤保险基金理赔手续。佳比公司将上诉人交付的所有理赔材料均提交给了工伤保险基金予以工伤理赔，佳比公司依据民事调解书已经全部履行完毕自己的协议义务。至于宋志林所主张的有16046.16元医疗费未能报销是工伤保险基金审核的问题，是一种具体行政行为，与上诉人无涉。且工伤保险基金也未告知未审核的理由和救济途径，宋志林如认为自己所支出的医疗费未能足额报销，应当以工伤保险基金为被告提起行政复议或者进行行政诉讼，而不是民事起诉上诉人。退一步讲，在宋志林所主张的16046.16元未报销医疗费中，佳比公司也积极通过投保的保险公司为其报销了1万元，而医疗费作为财产损失是不能重复获益的，因此，宋志林最多也只有6046.16元的医疗费没有报销。让佳比公司赔偿16046.16元医疗费于情于理于法都没有依据。请求撤销原判，改判驳回宋志林的诉讼请求。宋志林辩称，请求法院依法判决。本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。二审中，南通市通州区医疗保险基金管理中心向本院出具了《说明》（盖有该中心工伤业务专用章），内容为宋志林在其中心报支工伤医疗费3133.73元，因因工伤认定超时申报，未能在其中心报销。佳比公司认为，该中心在这份说明中仅仅讲述了宋志林医药费报销情况和未报销的理由，未书面告知当事人救济途径，所以对于这16046.16元未报销责任不在上诉人，通州医保中心有义务报销。宋志林应当以该中心为被告提起行政诉讼或者申请复议而非起诉上诉人。宋志林认为，社会保险法规定发生工伤事故30日内未及时向工伤部门申报，由用人单位承担赔偿责任。经双方当事人确认，二审中本案的争议焦点是：原审判决公司给付宋志林医疗费16046.16元是否正确？本院认为：《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定第（一）项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款规定：“职工发生事故伤害或按照职业病防治法规被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门，申请时限可以适当延长。”“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”宋志林于2011年11月18日发生事故伤害，佳比公司未按照《工伤保险条例》第十七条第一款规定在事故伤害发生之日起30日内提交工伤认定申请，按照该条第四款规定，该30日内发生的医药费16046.16元应由佳比公司负担。佳比公司上诉认为宋志林所主张的16046.16元医疗费未能报销是工伤保险基金审核的问题，宋志林应当以社会保险经办机构为被告申请行政复议或者提起行政诉讼，没有依据，本院不予支持。关于医药费16046.16元是否应扣除宋志林从大众保险公司获得的医疗费理赔款1万元的问题。《保险法》第十二条规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。第九十五条规定，人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。本案中，保险公司承保的宋志林意外伤害险依照上述规定是以身体为保险标的的保险，为人身保险，而非财产保险。意外伤害险（人身保险合同）不适用财产保险的损失补偿原则。工伤保险赔偿与人身保险赔偿请求权所依据的法律关系不同，前者是国家对职工权益的社会保障，属公法领域的赔偿，后者是基于保险合同的约定，两者请求权的性质不同，法律没有排斥兼得两份医疗费赔偿，佳比公司主张其赔偿的医药费16046.16元应扣除宋志林从保险公司获得的医疗费理赔1万元，没有依据，不应支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。佳比公司的上诉理由不能成立，其请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10元，本院予以免收。本判决为终审判决。审 判 长 钱泊霖审 判 员 王建勋代理审判员 吕 敏二〇一五年一月十二日书 记 员 王邵君 微信公众号“”