（2014）迎民二初字第00124号
裁判日期: 2015-01-12
公开日期: 2015-03-17
案件名称
杨友群与新华人寿保险股份有限公司安庆中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
安庆市迎江区人民法院
所属地区
安庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨友群,新华人寿保险股份有限公司安庆中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
安徽省安庆市迎江区人民法院民 事 判 决 书（2014）迎民二初字第00124号原告：杨友群，男，1972年3月9日出生，汉族，木工，住安徽省安庆市大观区。法定代理人：汪赛花，女，1974年1月22日，汉族，农民，住址同上，系杨友群配偶。委托代理人：郑柏星、李清，安徽安联律师事务所律师。被告：新华人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市。负责人：毕征，该公司总经理。委托代理人：鲍中杰，新华人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。委托代理人：汪恩民，新华人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。原告杨友群诉被告新华人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称新华人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年8月21日受理后，依法由本院审判员江余适用简易程序独任审判，并分别于2014年10月9日、2015年1月9日两次公开开庭审理了本案，原告委托代理人郑柏星，被告委托代理人鲍中杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。杨友群诉称：原告杨友群于2011年10月27日在被告处投保了“吉祥如意A款两全保险（分红型）”及“附加08定期重大疾病保险”，保险期间自2011年10月28日零时起至2042年10月27日二十四时止。2012年8月24日19时40分，原告驾驶的普通摩托车与裴全学驾驶的皖H926**轻型自卸货车，在S332线15KM＋500M附近路段相撞，造成原告身体受伤，车辆受损。原告入住安庆市立医院接受治疗后，至今仍处于机能丧失状态。为此，原告要求被告进行理赔，被告未提供充分的证据和理由于2014年7月28日通知整案拒付。双方就理赔事宜发生纠纷，致原告诉至法院，请求判令：1、被告给付身体全残保险金16万元及重大疾病保险金5万元；2、由被告承担本案诉讼费用。杨友群为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：一、原告身份证，证明原告的诉讼主体资格；二、驾驶证、行驶证、投保书，证明原告参保时，被告明知原告行驶证过期且没有明确告知原告的事实；三、安公交认字（2012）A第00004号《道路交通事故认定书》，证明交通事故发生是裴全学驾驶不符合技术标准的车辆上路行驶且未确保交通安全通行，负事故主要责任，原告负事故次要责任非因驾驶资质及车辆不符合安全技术标准的事实；四、入出院记录、诊断证明书、皖誉诚司（2013）临鉴字第257号《司法鉴定意见书》，证明原告受到交通事故伤害治疗经过；经鉴定原告所受伤害定残等级为一个六级，四个十级伤残，需辅助器具（轮椅）及部分护理依赖且丧失大部分劳动能力，为保险合同约定的身体全残事实；五、《保险合同》、《保险单》、《理赔决定书》，证明原告参保吉祥如意A款两全保险（分红型），基本保险金额8万元，保险费3568元／每年，及附加08定期重大疾病保险，基本保险金额5万元，保险费855元／每年，两份保险的保险期间均为2011年10月28日零时起至2042年10月27日二十四时止；原告出险后被告拒绝理赔的事实。新华人寿保险公司辩称：被保险人无证驾驶机动车出险，属于保险条款约定的免责条款。根据安庆市交警队出局的事故证明可以看出，被保险人受伤原因系驾驶无号牌摩托车发生的交通事故，根据保险条款2.4项责任免除中规定被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车出险的，保险公司不承担保险责任，故无须赔偿保险金；即使赔付，因其在投保后一年内发生保险事故，只能在附加险中赔偿保险金额的10%以及交纳的保险费。新华人寿保险公司为支持己方的抗辩意见，向本院提交了以下证据：一、投保书，证明保险公司尽到了免责条款的提示及说明义务；二、保单签收回执，证明原告收到了保险条款，我司尽到了免责条款的提示及说明义务；三、交通事故证明，证明被保险人为无证驾驶机动车出险；四、吉祥如意A款保险条款，证明被保险人因无证驾驶出险属于保险合同责任免除项；五、附加08定期重大疾病保险条款，证明被保险人以外受伤不属于保险责任范围。当事人对证据的质证意见及本院的认证如下：经庭审质证，关于原告提交的证据，被告对证据一的真实性无异议；对证据二的真实性无异议，但对关联性和证明目的有异议，从事故责任认定书可以看出原告驾驶的是无号牌摩托车，而原告提供的三轮车行驶证已过了有效期，与本案无关联性，无证据证明投保书的内容非原告本人填写，并且投保书的第四页均由原告签字确认的事实；对证据三的真实性无异议，但是对证明目的有异议，事故责任认定书充分说明了原告驾驶无号牌摩托车出险，无证驾驶属于保险合同的免责范围；对证据四的真实性无异议，对司法鉴定书的真实性和合法性有异议，这属于单方鉴定，被告对此不认可，对证明目的有异议，即使承认此份鉴定书真实性，此鉴定结果也只能证明丧失大部分劳动能力，并不符合保险合同约定身体全残的标准；对证据五的真实性无异议。关于被告提交的证据，原告对证据一真实性无异议，但认为投保书的第四页的签字是原告本人，但是其它的不是本人所写，都是由原告同村的保险代理人刘赛霞填写，第四页中抄写部分并不能证明被告尽到免责条款的提示义务；对证据二的真实性无异议，但是达不到被告的证明目的；对证据三的真实性无异议，但是交通事故是因为对方裴全学的车辆不符合技术标准导致原告受伤，这与原告无证无关联性，本起事故中原告负次要责任而不是主要责任；对证据四、五的真实性无异议，但是达不到被告的证明目的。本院诉讼期间，本院委托安徽信立司法鉴定所对杨友群的身体机能，是否符合保险合同中约定的严重脑损伤或身体全残进行鉴定，2014年12月18日，安徽信立司法鉴定所出具司法鉴定意见书，认为杨友群的身体机能残疾程度符合保险合同约定的严重脑损伤，不符合合同约定的身体全残。双方对该鉴定意见书的真实性均无异议，但原告认为杨友群的身体机能残疾程度符合保险合同约定的身体全残。经审查，双方提交的证据均具有真实性，且双方均无异议，本院均予以采信。至于各证据能否达到各自的证明目的，需结合相关证据综合认定。综上，结合庭审，查明以下事实：2011年10月27日，原告杨友群向被告新华人寿保险公司投保了“吉祥如意A款两全保险（分红型）”及“附加08定期重大疾病保险”，按约定缴纳了第一年的保费4423元。2011年11月15日，杨友群签收保险单和保险合同，保险合同载明的保险期间自2011年10月28日零时起至2042年10月27日二十四时止。吉祥如意A款两全保险（分红型）保险合同载明：基本保险金额8万元，年缴保费3568元。被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故或身体全残，本公司按本保险实际交纳的保险费的110%给付身故或身体全残保险金，本合同终止。被保险人因意外伤害、或于合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残，若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之前，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和给付身故或身体全残保险金，本合同终止；若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的二倍给付身故或身体全残保险金，本合同终止。被保险人因酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等情形之一身故或身体全残的，本公司不承担保险责任。附加08定期重大疾病保险保险合同载明：基本保险金额5万元，年缴保费855元，该保险合同系吉祥如意A款两全保险（分红型）保险合同的附加合同，主合同的保险金给付、争议处理等事项适用于本合同，本合同内容与主险合同相抵触的，以本合同为准。在保险期限内，被保险人于合同生效之日起一年内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按保险金额的10%与实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人于合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人因酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等情形之一身故或身体全残的，本公司不承担保险责任。2012年8月24日19时40分，杨友群驾驶的普通摩托车（无号牌）与裴全学驾驶的皖H926**轻型自卸货车，在S332线15KM＋500M附近路段相撞，造成杨友群身体受伤，车辆受损。安庆市公安局交通警察支队一大队认定，裴全学驾驶不符合技术标准的车辆上路行驶且未确保安全通行，负事故的主要责任，杨友群驾驶车辆上路行驶实施转弯借道通行时未确认安全，负事故的次要责任。杨友群受伤入住安庆市立医院治疗，于2012年8月25日出院，诊断为重度颅脑损伤、枕骨骨折、右髋臼骨折伴坐骨神经损伤、广泛性脑挫伤伴蛛网膜下腔出血等。杨友群向新华人寿保险公司理赔，新华人寿保险公司于2014年7月28日通知杨友群，认为其意外高残属于保险合同约定的免除责任，整案拒赔，致原告诉至本院。2013年9月30日，安徽誉诚司法鉴定中心鉴定认为，杨友群大部分护理依赖，大部分劳动能力丧失。2014年12月18日，安徽信立司法鉴定所鉴定认为，杨友群的身体机能残疾程度符合保险合同约定的严重脑损伤，不符合合同约定的身体全残。本院认为：依法成立的保险合同具有法律效力，对合同双方有约束力。本案争议的焦点主要是，杨友群向新华人寿保险公司投保了人寿保险，在保险期间内，其驾驶无行驶证的机动车时，发生了交通事故意外受伤，保险人是否应当赔付，如何赔付。新华人寿保险公司辩称杨友群系驾驶无号牌的机动车，属于保险合同的免责范围。本院认为，杨友群虽然驾驶的是无号牌的机动车发生了交通事故，但公安部门认定造成事故的原因系对方驾驶员驾驶不符合技术标准的车辆上路行驶且未确保安全通行，以及杨友群驾驶车辆上路行驶实施转弯借道通行时未确认安全，而非杨友群驾驶的车辆自身原因，也就是事故发生并非是杨友群驾驶的车辆无行驶证的原因，与车辆有无行驶证没有关系。保险人提供的格式合同中就该免责条款，存在两种以上解释，既可解释为只要存在驾驶无有效行驶证的机动车发生保险事故的情形，保险人即免责，也可以解释为驾驶无有效行驶证是保险事故发生的原因，保险人则免责，因此，对该免责条款应作对格式合同提供方保险人的不利解释，即该条款应理解为，驾驶无有效行驶证是保险事故发生的原因，保险人则免责；如该情形并非保险事故发生的原因，保险人则不能免责。显然，本案中，事故发生并非是杨友群驾驶的车辆无行驶证的原因，因此，保险人应当依照保险合同约定赔付杨友群保险金，新华人寿保险公司的该项辩称理由不能成立，本院不予采纳。经鉴定，杨友群的身体机能残疾程度符合保险合同约定的严重脑损伤，不符合合同约定的身体全残，故新华人寿保险公司应当在其投保的“吉祥如意A款两全保险（分红型）“的附加险“附加08定期重大疾病保险”中予以赔付。新华人寿保险公司同时辩称，即使赔付，因其在投保后一年内发生保险事故，只能在附加险中赔偿保险金额的10%以及交纳的保险费。本院认为，附加08定期重大疾病保险中载明的自合同生效之日起一年内发生保险事故，保险人按保险金额的10%与实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金的条款属于人寿保险合同中常见的等待期条款，从设置该保险条款的目的来看，是为了防止投保人带病投保；同时，该条款也同时存在两种以上的解释，既可解释为，自合同生效之日起一年内，不论何种原因，只要确诊初次发生合同约定的重大疾病，即按保险金额的10%与实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金，也可解释为，自合同生效之日起一年内，因自身原因（非意外伤害情形）发生合同约定的重大疾病，即按保险金额的10%与实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金，故依法对该条款应作对格式合同提供方保险人的不利解释，即应解释为，自合同生效之日起一年内，因自身原因（非意外伤害情形）发生合同约定的重大疾病，即按保险金额的10%与实际交纳的保险费二者之和给付重大疾病保险金。因此，新华人寿保险公司的抗辩理由不能成立，本院不予采纳，结合原告方的诉讼请求，本院认为，保险人应按附加险的保险金额5万元给付保险金。原告主张的超过部分，没有事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性给付原告杨友群保险金5万元；驳回原告杨友群的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，减半收取2225元，鉴定费用560元，合计2785元，原告负担785元，被告负担2000元（该款原告已预交，被告在履行本判决书给付义务时一并将应负担部分给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。审判员 江 余二○一五年元月十二日书记员 周同（实习）本案适用法律条款《中华人民共和国合同法》第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 关注公众号“”