（2014）栖城民初字第263号
裁判日期: 2015-01-12
公开日期: 2015-02-27
案件名称
阎小力与中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
栖霞市人民法院
所属地区
栖霞市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十七条第一款
全文
山东省栖霞市人民法院民 事 判 决 书（2014）栖城民初字第263号原告阎小力，栖霞市第一中学学生。委托代理人赵少华。被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司。住所地：栖霞市振兴路***号。负责人王魏，经理。委托代理人孙成华，男，1976年7月6日出生，汉族。委托代理人牟起月，山东鲁润律师事务所律师。原告阎小力与被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年9月15日，原告在被告处投人身保险，2012年11月3日至2013年1月7日原告因感染���毒性脑膜脑炎在烟台毓璜顶医院住院治疗，花费了67265.83元医疗费，按照保险条款，被告应该支付保险款给原告，但被告至今未予理赔，请求依法判令被告支付赔偿金47086元，并承担本案的诉讼费用。被告辩称，原告发生的保险事故不属于保险责任范围内，其疾病是发生在附加合同生效之日起90日内，被告不应担责，应依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告在栖霞市第一中学读书期间，被告为拓展保险业务曾通过该学校，该学校通过原告转交给投保人阎玉好（原告之父）一份《致家长的一封信》。信中对被告单位办理的几种保险业务的部分条款进行了介绍，在该信的首部有如下叙述：“为了便于您进一步了解中国人寿学生保险方案，特作如下简介，本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，保险公司审核同意后将向家长出具正式���险凭证”。该信中关于国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款保险责任条款叙称：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本附加合同生效之日起九十日后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，本公司按70%给付比例承担保险责任；对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童疾病医疗保险和其它途径已经补偿或给付部分后，其余额按比例给付”。该信的尾部附有回执（该回执由投保人签字后沿虚划线撕下回转给保险公司），回执中有如下格式内容，1、名称：投保确认单（致家长一封信回执）；2、投保险种：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款等四险种，保险费合计80元；3、投保��声明：（1）本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅读和理解；（2）本人同意对被保险人投保上述保险。4、家长（投保人）签名：闫玉好；日期：2012年9月15日。同日，被告给投保人出具《个人保险单），有如下格式内容：1、投保人姓名：阎玉好，被保险人姓名：阎小力；2、险种名称：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款，保险金额80000元；3、保险期间：自2012年9月16日零时起至2013年9月15日二十四时止；4、特别约定：国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A）款的住院赔付比例为70%。保险单背面附有《短期保险基本条款》。2012年11月3日至2013年1月7日期间，原告因颅内感染病毒性脑膜脑炎在烟台毓璜顶医院住院治疗，花医疗费67265.83元，其中，社会统筹支付30644.76元，个人支付36621.07元。原告依据保险单向被告提出赔付，被告以疾病���发生在附加合同生效之日起90日内，不属保险责任范围，保险公司不应承担保险责任为由，拒绝赔付。上述事实有原告提交的保险单、住院治疗单证，被告提交的致家长的一封信及回执在案为凭，足以认定。本院认为，本案争执的焦点在于1、《致家长的一封信》在涉案保险合同中的法律地位如何，是否具有投保书或其它凭证的作用；2、被告是否履行了保险法规定的明确说明义务。关于焦点1，本院认为，被告转发给投保人的《致家长的一封信》不具有投保单或其它保险凭证的效力，对双方不具约束力。因为，在信件的首部，保险人明确说明“为了便于您进一步了解中国人寿学生保险方案，特作如下简介，本信不作为投保人索赔和确认被保险人身份的依据，保险公司审核同意后将向家长出具正式保险凭证”。该段文字表明，（1）本信��对中国人寿学生保险方案的简单介绍，仅起宣传作用；（2）本信不作为投保人索赔的依据。根据权利义务对等原则，那么，保险人也不能以该信中对其有利的内容作为拒赔的抗辩。关于焦点2，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”本案中，被告提交投保确认单（致家长一封信回执）证明保险人已尽明确说明义务，原告否认被告尽了明确说明义务，且称回执上“闫玉好”签字非投保人本人签名。本院认为，回执上投保人声明“本人对上述保险的保险责任和责任免除内容已经详细阅��、理解”，仅说明是投保人以个人的能力进行了理解，不能证明保险人已向投保人履行了上述规定的明确说明义务。因此，不论“闫玉好”三字是否是投保人本人所签，均不能证明保险人已履行明确说明义务。综上，被告未按法律规定对保险合同中责任免除条款向投保人作出明确说明，未作明确说明的责任免除条款不产生效力，被告的抗辩理由本院不予采纳。保险单是涉案保险合同的唯一凭证。在被告出具的保险单上显示，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）的保险金额为80000元，保险期间为2012年9月6日至2013年6娿15日，医疗赔付比例为70%。原告于2012年11月3日住院，住院期间医疗费共计67265.83元。对照保险单的约定可以认定，该次保险事故发生在保险期间，医疗费用总额在保险金额范围内，赔付数额为67265.83元×70%＝47086.081元，原告主张47086元，本院予以认可。该款被告应当赔付。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司栖霞市支公司于本判决生效后七日内给付原告阎小力保险赔偿金47086元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费977元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判长 于海林审判员 杨福成审判员 慕宝友二〇一五年一月十二日书记员 臧 磊 关注微信公众号“”