（2014）东民初字第00346号
裁判日期: 2015-01-12
公开日期: 2015-08-03
案件名称
芮剑平与如东县栟茶镇浒零小学工伤保险待遇纠纷一审民事判决书
法院
如东县人民法院
所属地区
如东县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
芮剑平,如东县栟茶镇浒零小学
案由
工伤保险待遇纠纷
法律依据
《工伤保险条例（2010年）》：第三十八条，第三十条第一款
全文
江苏省如东县人民法院民 事 判 决 书（2014）东民初字第00346号原告芮剑平，退休教师，被告如东县栟茶镇浒零小学，住所地如东县栟茶镇人民路。法定代表人王晓兵，校长。委托代理人徐健，江苏扶海洲律师事务所律师。原告芮剑平与被告如东县栟茶镇浒零小学工伤保险待遇纠纷一案，本院于2014年2月26日立案受理后，依法适用简易程序由审判员陈楚新独任审判。分别于2014年3月25日、4月29日两次公开开庭审理。审理中发现本案不宜适用简易程序，裁定适用普通程序组成合议庭。于2014年12月24日进行第三次公开开庭审理。原告芮剑平，被告如东县栟茶镇浒零小学委托代理人徐健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告芮剑平诉称，原告父亲芮正熔1972年因公致残致使左腿股骨颈骨折，股骨头坏死，髂关节置换，引发双下肢动脉硬化性闭塞等症。原告要求用人单位解决父亲患病期间相关医疗费用医保报销以外部分问题，已向各级政府部门进行反映，南通市人民政府最终还是维持下级政府的复查意见。原告无奈向法院提起诉讼，要求判令被告报销原告父亲因工伤引发疾病而治疗的费用50916.85元。被告如东县栟茶镇浒零小学辩称，1、原告不具有诉讼主体资格，其不是本案唯一的原告诉讼主体。原告主张工伤保险待遇，其父亲芮正熔死亡后其工伤保险待遇是否属于可继承财产，没有法律依据。即使原告是本案适格诉讼主体，其父亲死亡后的合法继承人并不是只有原告一个人，还包括原告的其他兄弟姐妹。2、原告主张芮正熔的医药费自费部分是否属于工伤复发没有相关证据，被告有理由相信芮正熔于1972年5月跌伤后导致左股骨骨折，在将近四十年后芮正熔双下肢动脉硬化性闭塞、双下肢动脉硬化性溃烂，两者之间不存在因果关系。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告父亲芮正熔1932年生，1952年参加工作。在如东县栟茶镇浒零小学任教期间，于1972年5月因工跌伤左股部致股骨颈骨折，导致左下肢功能丧失。1979年，芮正熔以其左下肢因工致残为由申请退休，当时的浒零小学、浒零公社、县教育局根据国发（1978）104号《关于颁发（国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法）和（国务院关于工人退休、退职的暂行办法）的通知》文件规定，审核批准芮正熔提前退休，享受退休待遇，并且由其一名子女顶替安排工作。2002年5月，芮正熔感觉左髋部疼痛不适，前往泰州市高港人民医院治疗，摄片提示左股骨头无菌性坏死，髋臼部分坏死。行全髋关节置换术。2011年芮正熔双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂。2012年1月至7月间，芮正熔分别前往泰州市高港人民医院、南通瑞慈医院、上海市第九人民医院治疗。先后诊断为双下肢动脉粥样硬化闭塞症、高血压（极高危）、冠心病、髋关节置换术后等。行右下肢股动脉切开取栓术＋左侧肱动脉穿刺联合右侧股动脉切开直视下C臂机下行右侧髂动脉造影＋右侧髂动脉闭塞段球囊扩张术等。发生住院医疗费100758.34元。根据医疗保险报销有关规定，如东县医疗保险管理中心予报销住院医疗费76166.99元（比例为75.6%），其余24591.35元由个人负担（比例为24.4%）。2012年4月29日，芮正熔在陈俊琪、刘宝建见证下，立下“本人现年已81岁，已属风烛残年，现已遍体皆病。关于今后的问题交由长子芮剑平处理”的遗嘱一份。2012年11月4日芮正熔病故。2012年7月，原告向栟茶镇政府提出其父亲芮正熔双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂系工伤复发，要求享有工伤待遇，栟茶镇政府据此申请司法鉴定。2012年9月6日，南通大学附属医院司法鉴定所致函栟茶镇政府：贵府于2012年8月10日委托本所对“芮正荣1974年因工伤致左腿股骨颈骨折与2011年双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂之间有无因果关系”进行鉴定。在鉴定过程中本所发现该鉴定超出本机构的鉴定能力，现根据《司法鉴定程序通则》第二十七条第（四）项之规定，决定终止对芮正荣的司法鉴定。2012年11月，原告就其父亲芮正熔工伤待遇问题向县政府领导、县信访局进行反映，并由县信访局牵头，县人社局、教育局、栟茶镇政府进行会商。2013年3月11日，如东县教育局作出东教信访复字（2013）第3号《如东县教育局关于芮剑平同志信访事项的答复意见》，主要内容为：1、您父亲于1974年工伤致残，并于1979年提前退休。其相关工伤待遇已按当时的有关规定落实到位。2、2011年您父亲患双下肢动脉硬化性闭塞的相关医疗费用，我县医疗保险部门做出了最大限度的报销。3、2011年您父亲双下肢动脉硬化性闭塞、双下肢动脉硬化性溃烂，与74年工伤有无关系，栟茶镇政府很重视，曾于2012年9月6日委托南通大学附属医院司法鉴定所进行鉴定，该所因超出其鉴定能力终止鉴定。综上，您所表达的信访诉求已按相关规定予以落实。原告芮剑平对信访答复意见持有异议向如东县人民政府申请复查。2013年5月23日，如东县人民政府作出东政信查（2013）2号《信访事项复查意见书》，主要内容为：经复查，芮正熔看病相关费用按医保政策规定进行了报销。申请人认为芮正熔2011年所患双下肢动脉硬化性闭塞、双下肢动脉硬化性溃烂与其1972年因工跌伤左股部致使股骨颈骨折之间存在因果关系并要求相关单位按工伤政策负担相关治疗费用的诉求依据不足。维持县教育局就该信访事项作出的答复意见。原告芮剑平对信访复查意见持有异议向南通市人民政府申请复核。2013年7月15日，南通市人民政府作出通政信核（2013）31号《信访事项复核意见书》，主要内容为：经复核，目前医疗机构或专业鉴定机构并未在实体上就申请人反映的芮正熔2011年患病与1972年受伤之间存在因果关系有明确医学鉴定结论，申请人要求依据工伤保险有××住院个人负担的住院医疗费用缺乏政策依据。维持如东县人民政府就信访事项作出的复查意见。本意见为信访事项终结意见。2014年2月26日，原告诉至本院要求判如诉请。案件审理中，被告申请对芮正熔1972年工伤与2011年双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂之间是否存在因果关系进行法医学鉴定（书证审查）。为查明案件事实，经相关程序，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该所受托鉴定后，于2014年11月27日作出司鉴中心（2014）临鉴字第4076号《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》，分析认为：动脉粥样硬化性闭塞症是一种全身性病变，动脉内膜出现粥样硬化斑块，中层组织变性或钙化，腔内继发血栓形成，最终可使管腔狭窄甚至完全闭塞。动脉粥样硬化闭塞症的病因尚未完全明了，但已知与高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等因子有密切关系，此外，遗传因素、运动减少、情绪紧张等因素对该病的发生也有一定的促进作用。从送检的病史资料中可见，芮正荣（熔）双下肢动脉粥样硬化闭塞症诊断明确，其双下肢（足部）有溃疡、右足部坏疽等表现应与双下肢动脉闭塞致血供不足有关。芮正荣（熔）1972年因工伤致左股骨颈骨折，2002年因左股骨头坏死行左人工髋关节置换术，其左股骨头坏死发生后（包括关节置换后）日常活动（主要指下肢负重活动）难免明显减少，而且在手术后一段时间尚需绝对卧床休息，对下肢血流动力学可能产生一定影响，减慢血液流动速度、增加血液粘滞度，对下肢动、静脉血栓形成可能有一定促进作用。但是，毕竟芮正荣（熔）1972年工伤与诊断双下肢动脉粥样硬化闭塞症相距约40年，关节置换距离诊断双下肢动脉粥样硬化闭塞症也有约10年，时间相隔较长，该时期内也可能有其他因素使芮正荣（熔）日常活动减少。并且，芮正荣（熔）患有高血压、心血管疾病等，也有长期吸烟史，如前所述这些因素与双下肢动脉粥样硬化闭塞症有密切关系。因此，本例中，芮正荣（熔）双下肢动脉粥样硬化闭塞并发生溃疡、坏疽等确切的发病原因尚不能完全明确，但可能是多因素参与作用的结果，故就现有材料，尚不能完全排除芮正荣（熔）1972的工伤对其双下肢动脉粥样硬化闭塞病情的进展及其症状显现、加重有一定的不利影响。鉴定意见：就现有材料，本中心不能完全排除芮正荣（熔）1972的工伤对其双下肢动脉粥样硬化闭塞病情的进展及其症状显现、加重有一定的不利影响。另查明：芮正熔与妻子陆风英婚后共生育二子三女，长子芮剑平、次子芮建辉、长女芮剑华、次女芮建群、小女芮建玲。原告兄妹的母亲先与芮正熔死亡。本案中，芮建辉、芮剑华、芮建群、芮建玲均表示同意按父亲芮正熔的嘱托办理。上述事实，有原、被告的庭审陈述。原告提供的遗嘱，栟茶镇浒零居委会出具的证明，东教信访复字（2013）第3号信访事项答复意见，东政信查（2013）2号信访事项复查意见书，通政信核（2013）31号信访事项复核意见书，答复函，××历，病史，出院记录，医疗费票据，收条，交通、住宿票据。被告提供的××历，病史，手术记录，出院记录。司鉴中心（2014）临鉴字第4076号《司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书》等相关证据得以证实，并经庭审质证审核，其证明力可以确认。本院认为，庭审中，原、被告对原告父亲芮正熔1972年因工致残，1979年提前退休的事实；对芮正熔2011年患双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂，2012年患双下肢动脉粥样硬化闭塞症、高血压（极高危）、冠心病等疾病及治疗的事实不持争议，且有××案材料及司法鉴定意见在卷佐证，本院对此予以确认。案件审理过程中，为查明案件事实，根据民事诉讼证据规则的规定，被告申请对芮正熔1972年工伤与2011年双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。司法鉴定意见明确根据现有材料，不能完全排除芮正熔1972的工伤对其双下肢动脉粥样硬化闭塞病情的进展及其症状显现、加重有一定的不利影响。由此可以确认芮正熔2011年、2012年治疗疾病所形成医疗费、伙食补助费、生活护理费、交通费、住宿费中的部分费用，属于《工伤保险条例》第三十八条规定的工伤职工工伤复发范围，应当享受工伤待遇，未参加工伤保险的，由用人单位负担。至于如何确定芮正熔治疗疾病费用中与工伤复发有关的费用部分，应当根据司法鉴定意见书中的分析说明、鉴定意见适当划分比例。司法鉴定意见不能完全排除芮正熔工伤对其治疗疾病的进展及其症状显现、加重有一定的不利影响，即可能具有一定的原因（影响）力，结合相关司法实践，该原因力比例确定为30%较为适宜。医疗保险报销与工伤待遇支付系两个不同的报支渠道，芮正熔住院期间大部分医疗费虽然已由医疗保险机构审核后按照基本医疗保险办法进行报销，但在本案确认已报销费用总额中存在工伤保险待遇应当支付费用份额后，该费用数额既不能作为被告应当承担工伤待遇支付责任的份额，也不应当在本案原告自负费用和剩余费用中直接抵扣。超报部分应由受益人自行返还或者由医疗保险机构进行追偿。经审核，下列费用可以作为本次原告父亲芮正熔工伤复发的工伤待遇范围。1、已由医疗保险机构审核报销的住院期间医疗费100758.34元中的30227.5元。2、尚未报支医疗费用527.92元（医疗费367.92元、保洁费160元）中的158.38元。3、伙食补助费522元（累计住院29天×18元）中的156.6元。4、住宿费4144元（按被告财务实收票据）中的1243.2元。5、护理费2880元（按被告财务实收票据）中的864元。6、交通费1948元（按被告财务实收票据加后期交通费）中的584.4元。合计人民币33234.08元。原告主张的专家会诊费、其他护理费，一是没有实际支付凭证，二是缺乏费用支付的合理性，本院对此不予支持。原告主张本次诉讼期间形成的交通费等，不属于工伤待遇范围，本院不予支持。原告基于父亲芮正熔的遗嘱向被告主张工伤保险待遇，具备适格的原告诉讼主体。本案审理中，芮正熔的其他子女均书面承诺同意按父亲嘱托办理，应当视为她们放弃涉案权利，故对被告的抗辩理由不予支持。据此，依照《工伤保险条例》第三十条、第三十八条之规定，判决如下：被告如东县栟茶镇浒零小学于本判决生效后十日内向原告芮剑平支付其父芮正熔工伤待遇人民币33234.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币10元，由被告如东县栟茶镇浒零小学负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费人民币10元。（户名：南通市财政局，账号：47×××82，开户行：中国银行南通市西被闸支行）。审 判 长 陈楚新代理审判员 镇永娟人民陪审员 刘强华二〇一五年一月十二日书 记 员 王亚燕附相关法律条文：《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。第三十八条工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。 微信公众号“”