（2014）东商初字第458号
裁判日期: 2015-01-12
公开日期: 2015-02-27
案件名称
张秀华与长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司责任保险合同纠纷、意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
东平县人民法院
所属地区
东平县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张秀华,长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷,意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第五条，第十三条，第十四条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十一条第一款，第十四条，第二十一条
全文
山东省东平县人民法院民 事 判 决 书（2014）东商初字第458号原告张秀华。委托代理人侯庆辉，东平县东平第一法律服务所法律工作者。被告长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司。委托代理人周健，该公司职工。委托代理人高帅，该公司职工。原告张秀华与被告长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司（以下简称长安保险泰安公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张秀华委托代理人侯庆辉及被告长安保险泰安公司委托代理人周健、高帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张秀华诉称，2013年10月30日，原告在被告长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司东平营销部购买了2张吉祥卡。2013年11月2日，原告在东阿县城区不慎摔倒造成右股骨颈骨折，当日上午向被告客服电话报案，11月2日至11月19日在东阿县人民医院住院进行复位骨固定手术治疗。2014年8月15日至9月1日在山东中医药大学附属医院住院，进行了人工髋关节置换手术。意外发生至今，向被告申请理赔后，被告未答复。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令被告赔付保险金96653元，诉讼费由被告承担。被告长安保险泰安公司辩称，原告确已向我公司报案并提出索赔申请，但原告出险时间接近保险启期，因涉嫌先出险后投保，虚构报案时间及事故发生情况，现该案已转交公安刑侦队协助调查，调查结论未出，我公司目前无法赔付。经审理查明，2013年10月30日，原告张秀华在被告长安保险泰安公司下属的东平支公司业务部以每份100元保费购买该公司“长安吉祥卡”两份自助保险卡，该卡正面印制“保险责任，意外伤害、残疾、烧烫伤保额：60000元；意外伤害医疗保额：6000元（免赔100元后100%赔付），意外住院补贴保额：20元／日（免赔3天，最高90天）。保险期间：一年（保单生效日为本卡激活成功并获得电子保单号后的次日零时）。”之后，该两份自助保险卡被激活，其保险单号分别为627512013370999001546及627512013370999001547。在两份保险单中分别显示：投保人、被保险人均为张秀华，投保日期均为2013年10月30日，保险期间：从2013年11月2日到2014年11月1日，主险：名称意外身故、残疾、烧伤，保额60000元，保费75.00元；附加险：名称意外医疗，保额6000元，保费18.00元；意外住院补贴，保额1800.00元，保费7.00元。“长安个人意外伤害保险条款”其中保险责任第五条第二款中约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付残疾保险金。保险金额在第八条中约定：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。2013年11月2日原告张秀华外出至山东省东阿县城区，跌倒后致右髋部受伤，由于活动时伤处疼痛难忍，被他人救起急送东阿县人民医院就诊，检查诊断为“右股骨颈骨折”，在该医院住院治疗17天，并行“右股骨颈复位内固定术”，支付住院医疗费20562.78元，东阿县人民医院住院病历记载；主诉：右髋部摔伤后疼痛2小时。现病史：患者于2小时前跌倒后致右髋部受伤，活动时伤处疼痛难忍，无法站立行走，……。出院诊断证明书载明：“诊断右股骨颈骨折，并给予内固定治疗，一年后如骨折愈合，给予手术取出内固定物，如骨折不愈合，股骨头坏死，二期行人工髋关节置换。”2014年8月5日，原告入住山东中医药大学附属医院治疗18天，检查诊断为：“右股骨颈骨折术后不愈合并股骨头坏死”，并行“右侧人工全髋关节置换术”，支付住院医疗费52415.05元。原告摔伤后当日，即向被告报案，并申请赔付保险金，被告未予理赔。2014年2月10日，原告委托泰安协和司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，同年2月17日，该司法鉴定所比照《人身保险残疾评定标准》，评定原告的伤残程度符合8级伤残。支付鉴定费1000元。之后，原告诉至本院，要求被告赔付意外残疾保险金、意外医疗保险金、意外住院补贴共计70000元，在审理中，原告变更诉讼请求，按人身损害伤残赔偿标准赔付残疾赔偿金及医疗保险金、住院补贴共计96653元。上述事实，由原告提交的两份长安自助保险卡“长安吉祥卡”、东阿县人民医院住院病历及诊断证明书、住院费票据、山东中医药大学附属医院住院病历及诊断证明书以及住院费票据、泰安协和司法鉴定所司法鉴定意见书及鉴定费收据、原告家庭户籍登记卡，被告提交的两份人身险保单抄件、长安个人意外伤害保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表，原告当庭陈述及被告答辩以及庭审笔录予以证实。本院认为，本案原被告所涉保险合同系卡式电子保单。卡式电子保单是一种开放式简易保险合同缔结形式。只要是以符合保险人设定条件的个人资料通过网上流程激活该卡的，保险人均接受其作为被保险人。被告长安保险泰安公司销售的每份保险费100元的“长安吉祥卡”，保险卡上权利义务具体确定；意外伤害身故、残疾、烧烫伤保额60000元，意外伤害医疗保额6000元（免赔100元后100%赔付），意外住院补贴保额每日20元（免赔3天，最高90天），该保险合同自保险人收取保费时成立并生效，原告以购卡的形式缴纳保费，取得了激活该卡的权利，激活卡后，投保日期、保单号码、投保人、被保险人、保险期间及保险金额具体明确，双方对此均无异议，本院予以确认。本案所争议的焦点是：一、原告所致意外伤是否在保险期间，被告是否承担赔付保险金责任；二、原告残疾保险金数额如何确定。关于焦点一，原告主张于2013年11月2日外出时不慎摔倒致伤残，属于合同约定的意外伤残事故，且发生在保险责任期间，被告应承担赔付保险金的义务，为证明其主张，原告提交了住院病历、保险卡，并称事故发生后即向被告报案。被告辩称，原告确已向其报案，但原告出险时间接近保险启期，因涉嫌先出险后投保，并称已移交公安机关协助调查，由于调查结论未出，无法赔付。被告对其抗辩主张未提供证据亦未提供公安机关立案调查的有关证据。本院认为，关于原告被保险人的出险时间及原因，东阿县人民医院住院病历2013年11月2日入院记录记载，主诉：“右髋部摔伤后疼痛2小时，现病史：“患者于2小时前跌倒后致右髋部受伤，活动时伤处疼痛难忍，无法站立行走，无头痛、头晕，……被他人救起急送来我院就诊，考虑右股骨颈骨折为求进一步诊治收入院；患者入院以来，精神状态良好，未进饮食，大小便未解。”东阿县人民医院病历中关于患者于2小时前跌倒后致右髋部受伤的陈述，在救治被保险人的紧急状况下，当事人陈述应该是真实的，依据“谁主张、谁举证”的分配法则，本案原告应当就保险事故发生举证，其提交的住院病历等资料已经证明该项事实，且事故发生后，原告已向保险人被告报案，被告作为承保人在接受报案后，有义务在第一时间到达现场，对事故时间、原因、被保险人伤情进行及时、有效、细致的现场勘验、调查核实，对有关证据予以固定，被告完全具备对争议事实进行确认的条件，但被告未能有效履行勘验调查义务，错失了确认事故的最佳时机，现被告否定保险事故发生在保险责任期间内，故应对此举证证明，被告又称该案已移交公安机关协助调查，庭审中，被告未提交公安机关的立案证明，且是否调查现对于保险责任的认定没有实质性影响，原告在两次住院治疗的东阿县人民医院和山东中医药大学附属医院均是国家正规医疗机构，其病历记载应该是真实可信的，至于被保险人原告的出险时间发生在接近保险启期，使保险人被告对原告产生先出险后投保的猜疑，由于被告举证不能，故被告的该项辩称理由，依法不能成立，被保险人原告摔伤致残，应当属于意外伤害，被告应当按照保险合同约定给付保险金。关于焦点二，原告主张意外伤害残疾保险金按照人身损害范围、标准计算赔付，并委托鉴定机构对其伤残程度进行了鉴定。本院认为，本案所涉保险合同，其保险条款明确约定按保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，且每份保险卡的残疾保险金限额也已明确约定，因此应在两份保险卡残疾保险金限额之和内按被保险人的伤残程度等级赔付伤残保险金。被告辩称应按保险合同所附保监会发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算残疾保险金，但该残疾程度与保险金给付比例表已经废止，已由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布新版《人身保险伤残评定标准》（行业标准）于2014年1月1日实施所替代。该标准从原比例表中的伤残等级7级扩展到10级，本案原告为确定伤后残疾程度，委托了具有鉴定资质的泰安协和司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，该鉴定机构根据原告的伤情，其损伤比照《人身保险伤残评定标准》，出具司法鉴定意见书，认为原告张秀华伤情符合8级伤残，审理中，被告对该司法鉴定意见书真实性无异议，但坚持认为残疾保险金应通过《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》核定后确定，无需通过司法鉴定机构鉴定伤残，鉴定费属间接损失，不予承担。对此，审理认为，在保险合同中虽约定了残疾保险金应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算赔付，但该给付比例表已经废止，已在保险人赔案结案前由新的行业部门标准所替代，因此，应当依法适用新的行业部门标准，对于原告的伤残等级，虽系原告自行委托，但其鉴定机构具备相应的鉴定资质，鉴定程序合法，所依据的行业部门《人身保险伤残评定标准》所出具的鉴定意见书，且被告对该鉴定真实性予以认可，只认为不适用该鉴定，未有证据反驳亦未申请重新鉴定，因此，该鉴定意见书本院依法予以采信。由此所产生的鉴定费，根据保险法的规定属于必要的、合理的费用，由保险人被告承担。综上，原告主张意外伤害残疾保险金按照人身损害范围、标准计算赔付以及被告辩称应按《人身保险残疾程度与保险给付比例表》计算残疾保险金，均与保险合同的性质、约定及相关规范不符，依法不予支持，应根据中国保险行业协会联合中国法医学会发布的《人身保险伤残评定标准》及中国保监会的通知要求，确定原告的残疾保险金数额。综上所述，被告长安保险泰安公司出售保险卡并收取原告张秀华的保险费，投保人原告购卡后已通过保险公司网站设定的投保流程激活该卡，已形成电子保单，该保险合同依法成立，且合法有效，双方应自觉履行。原告在保险期间因意外摔伤致残，被告应在保险合同约定的保险限额内予以赔偿，其中意外伤害残疾保险金18000元（60000×2×30%），意外伤害医疗保险金11800元【（6000-100）×100%×2】，意外住院补贴保险金640元【（35天-3天）×20元】，伤残等级司法鉴定费1000元，共计31440元。故此，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第十三条、第十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第二十一条之规定，判决如下：被告长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司于判决生效后七日内赔付原告张秀华意外伤害残疾保险金18000元、意外伤害医疗保险金11800元、意外住院补贴保险金640元、司法鉴定费1000元，共计31440元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1108元，由原告张秀华负担748元，被告长安责任保险股份有限公司泰安中心支公司负担360元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。审判员 王金辉二〇一五年一月十二日书记员 冯 娟 来源：