（2014）六民二终字第00346号

裁判日期: 2015-01-12

公开日期: 2015-02-17

案件名称

中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司与孙全福意外伤害保险合同纠纷二审判决书

法院

安徽省六安市中级人民法院

所属地区

安徽省六安市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司,孙全福

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条

全文

安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）六民二终字第00346号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司。负责人：王鸿，该公司总经理。委托代理人：储玉良，该公司员工。被上诉人（原审原告）：孙全福。委托代理人：许鲁，安徽省寿县法律援助中心律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司（以下简称平安财保六安公司）与被上诉人孙全福意外伤害保险合同纠纷一案，安徽省寿县人民法院于2014年6月30日作出（2014）寿民二初字第00150号民事判决。平安财保六安公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年12月4日公开开庭审理了本案。上诉人平安财保六安公司的委托代理人储玉良，被上诉人孙全福及其委托代理人许鲁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙全福起诉称：2012年10月2日，孙全福驾驶摩托车行驶至江苏省宿迁市宿豫区，因车祸受伤，入院医治，后于2012年10月16日出院。经鉴定构成十级伤残，内固定取出费用约为8000元，取内固定需住院20天。孙全福在平安财保六安公司投保了旅行意外险，保险期自2012年9月30日至2012年10月7日，险别及限额分别为意外身故、残疾30万元，意外伤害医疗20万元，医疗运送和送返15万元，亲属探访补偿5000元。请求平安财保六安公司赔偿残疾赔偿金、精神抚慰金、医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、亲属探访补偿费以及内固定取出费等合计82490.70元，并承担鉴定费1300元和诉讼费用。平安财保六安公司辩称：根据保单无法查证具体在哪家支公司投保。该起事故系交通事故，应由相关的车辆险先行赔付，不足部分再由保险公司赔付。一审查明：2012年9月28日，孙全福通过平安财产保险股份有限公司网络平台投保了旅行意外险，保险期从2012年9月30日至2012年10月7日，险种及限额为意外身故、残疾30万元，意外伤害医疗20万元，医疗运送和送返15000元，身故遗体、骨灰送返9000元，亲属前往处理后事补偿5000元，亲属慰问探访补偿50000元。2012年10月2日10时许，孙全福驾驶皖N×××××号摩托车旅行，行驶至江苏省宿迁市宿豫区苏2**线42KM＋950KM处时，撞到王旭驾驶的苏N×××××号轿车，造成两车受损，孙全福受伤。经交警部门认定，孙全福负事故全部责任。事发后，孙全福被家人包车接回寿县，入住寿县中医院治疗，伤情为左胫骨骨折，住院13天，于2012年10月16日出院，花费医疗费13942.70元。2014年2月26日，经安徽正源司法鉴定所鉴定，孙全福左胫骨干骨折，一肢丧失功能10%以上，符合“道标”十级伤残；预计左胫骨内固定钢板取出手术需费用8000元，住院20天。庭审中，平安财保六安公司对鉴定意见不服，但未在指定期限内申请重新鉴定。另查明，承保苏N×××××号车辆交强险的中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司与孙全福、苏N×××××号车辆驾驶员王旭达成赔偿协议，该保险公司一次性赔偿孙全福55000元。一审认为：当事人应依约全面履行义务。孙全福在保险期内，驾驶摩托车旅行在非常住地发生事故，导致身体受伤致残。经交警部门认定，孙全福负事故全部责任。平安财保六安公司应在旅行意外险限额内赔付。对诉请的合理损失，应予支持。孙全福系在平安财保六安公司辖区内通过网络投保，无法取得保单原件，提供保单原件责任反归于平安财保六安公司，应由其举证证明是否承保了该宗旅行意外险。故，平安财保六安公司辩解无法查明具体承保公司，不能成立。孙全福与机动车发生交通事故，依据法律规定，应在交强险无责赔付额11000元内先行理赔，其仅理赔5500元，另5500元视为自愿放弃，平安财保六安公司免除相应的赔付责任。另外，关于亲属慰问探访补偿金5000元，因未提供相关证据，不予支持；关于精神损害抚慰金，因诉争险为商业险，不予支持。综上，关于理赔项目及数额，经审核依法确定为：1.医疗费13942.70元，2.住院伙食补助费660元（33天×20元／天），3.营养费660元（33天×20元／天），4.伤残赔偿金46228元（23114元×10%×20年），5.医疗运送费（交通费）3000元，6.胫骨内固定钢板取出费用8000元，7.鉴定费1300元，合计73772.70元。该款应扣除在对方车辆交强险内无责赔付的11000元，余款62772.70元，由平安财保六安公司赔付。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条之规定，判决如下：一、孙全福医疗费13942.70元、住院伙食补助费660元、营养费660元、伤残赔偿金46228元、医疗运送费（交通费）3000元、胫骨内固定钢板取出费用8000元、鉴定费1300元，合计73772.70元。该款扣除应当在对方车辆交强险内的无责赔付11000元，余款62772.70元，由平安财保六安公司在旅行意外险限额内直接赔付，于判决生效后七日内一次性付清。二、驳回孙全福请求平安财保六安公司赔付精神抚慰金5000元、亲属慰问探访补偿费5000元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1862元，由原告负担200元，被告负担1662元。平安财保六安公司上诉称：孙全福在平安财保六安公司投保了旅行意外险，该险赔付范围为在旅行期间因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或医疗费支付的费用，而孙全福无证据证明损失是旅行时导致。孙全福受伤系交通事故所致，并非旅行造成的意外性伤害，不属于保险范围。另外，本案并非机动车交通事故责任纠纷，孙全福主张的伤残等级，是道路交通事故伤残标准，一审依此认定属错误。是否构成伤残，应以意外险伤残鉴定标准为依据。请求撤销原判，改判上诉人不承担责任。孙全福辩称：事故发生在旅行途中，且在保险期内。平安财保六安公司在一审中未申请重新鉴定，目前关于伤残鉴定标准有道交标准与工伤标准两类，本起事故为旅行中的交通事故，应适用道交标准。平安财保六安公司未向孙全福提供保单和保险条款，其辩称按意外险伤残鉴定标准赔付不能成立。平安财保六安公司在二审中提供的证据如下：1.保险合同条款，证明本起事故应按保险金的10%予以赔付。2.网上操作流程图，证明保险公司在投保过程中对比例赔付标准进行了提示和明确说明。孙全福质证认为：证据1，真实性无异议，但对条款内容不知情，赔付比例是保险公司单方作出的，未进行告知。证据2，未显示保险条款内容，无法知晓具体免责规定，投保人声明处也未经投保人签字确认，同时该操作流程图显示的投保人并非孙全福，与本案无关联性。孙全福在二审中提供的证据如下：证人吴可春及祝彪到庭作证证言，证明孙全福是在旅行途中发生的事故，两位证人同孙全福一起购买的旅行意外险，保险公司未提供保险条款及进行免责告知。平安财保六安公司质证认为：一位证人提到其旅行时，孙全福还尚未出发，不能证明本起事故发生在旅行途中。另外，购买保险时，两位证人不在场，不能证明保险公司未告知保险条款。二审对上述证据的认证如下：保险合同条款及网络操作流程图，对其真实性予以确认。证人证言，两位证人系孙全福的朋友，证明力相对较低，对其不予确认。二审对一审中提供的证据的认证同一审。二审确认一审查明的事实，另对一审认定的医疗运送和送返保险金纠正为150000元，亲属慰问探访补偿保险金纠正为5000元，中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司对孙全福的赔偿款纠正为5550元。同时查明，网络操作流程中注有“《旅行意外险适用条款》”，该条款内容为点击链接进行阅读。本院认为：《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险合同中的比例赔付条款为免除保险人责任条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司在订立保险合同时应当提供格式条款，并对免责条款应当尽到提示和明确说明义务。基于上述规定，保险公司提供格式条款应是主动履行的义务，即其应当向投保人直接、主动、完全的展示所适用的保险条款内容，同时对其中的免责条款应作出更明显标志。本案网络投保过程中直接显示的为保险条款名称，对于具体内容需点击链接进行查阅，只有基于投保人链接请求才会出现格式条款，而非保险人主动履行义务。因此，本案网络流程中的保险条款告知及明确说明不符合保险法规定，比例给付条款不具有效力。其次，孙全福经常居住地为寿县，事发地为宿迁市，符合本案保险赔付的旅行中遭遇意外伤害情形。同时，孙全福受伤属实，也系因交通事故所致，依道交标准定残具有合理性。另外，一审依据人身损害赔偿处理方式最终确定赔付额为62772.7元，结合本案的保险金限额与孙全福的受伤情况，该笔数额较为合理，应予支持。综上，上诉人的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费1862元，减半收取931元，由孙全福负担100元，中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司负担831元。二审案件受理费1862元，由中国平安财产保险股份有限公司六安中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　项　军审　判　员　　何国玲代理审判员　　张　菊二〇一五年一月十二日书　记　员　　祁春婷附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 来源：百度搜索“”