山东省潍坊市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）潍商终字第668号
上诉人（原审被告）：中荷人寿保险有限公司山东省分公司。
负责人：方光维。
委托代理人：程登武。
被
上诉人（原审原告）：宗培行。
委托代理人：傅辉，山东公望律师事务所律师。
上诉人中荷人寿保险有限公司山东省分公司因与被上诉人宗培行人身保险合同纠纷一案，不服山东省临朐县人民法院（2014）临商初字第491号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人中荷人寿保险有限公司山东省分公司的委托代理人程登武，被上诉人的委托代理人傅辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。宗培行原审诉称：2012年7月6日，原、被告建立保险合同关系，在保险合同期间，原告因病住院，花去医疗费49236.20元，对于原告的损失，被告拒绝赔偿，因此诉��法院，要求被告支付原告保险赔偿款10万元。中荷人寿保险有限公司山东省分公司原审辩称：原告投保前曾因高血压住院治疗，但在投保时违反如实告知义务，存在故意隐瞒的情节，因此被告已与原告解除保险合同，不负支付赔偿金的义务。原审法院查明：2012年7月6日，宗培行作为投保人与中荷保险公司订立保险合同，合同编号为：851210243502。合同约定，宗培行在中荷保险公司投保了“中荷一生关爱重疾养老计划”（代码为CID）及附加“中荷附加住院费用医疗保险D款”（代码为HRD）主险及附加险各一份，其中“CID”保险包括中荷一生关爱两全保险D款（代码为ED）和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款（代码为DDD）两款。合同签订后，宗培行已交了二期保险费9046元。保险合同中ED款保险约定：基本保额为50000元。合同中约定：该保险须附加DDD款，两者须同时投��，在合同“保险金给付限制”中约定：若中荷保险公司已给付DDD款的重大疾病保险金，则不再给付本合同各项保险金，本合同效力终止。保险合同中DDD款保险约定：基本保额为50000元。合同中约定：该保险须附加于主合同（ED款）后始为有效，在合同“保险责任”中约定：在本附加合同有效期内，被保险人于本附加合同持续有××，则保险公司给付等值于本附加合同保险金额的重大疾病保险金，本附加合同及主合同ED效力终止。合同中约定了“重大疾病的范围”，其中之一为“脑中风后遗症”。保险合同中HRD款保险约定：本附加合同须附加于主合同后始为有效。合同中约定的保险金额为：1、住院病房费用保险金每日限额为60元；2、住院手术费用保险金额每次限额2000元；3、住院医疗费用保险金每次限额3000元。2013年11月17日，宗培行因“脑出血左（L）丘脑脑梗塞××”���临朐县人民医院住院治疗，花去医疗费49236.26元，共住院27天。中荷保险公司向法庭提供了宗培行于2012年6月3日在临朐县人民医院住院的病历，该病历记载宗培行于2012年6月3日至2012年6月16日因“××三级－极高危短暂性脑缺血”在临朐县人民医院住院治疗13天。中荷保险公司用该证据证明，宗培行投保前患有××，但在投保单中“是否患有××的末尾，均回答“无”，中荷保险公司以此认为宗培行未如实告知，属于故意隐瞒，针对宗培行的这一情节，中荷保险公司在宗培行申请理赔时，于2014年1月29日向宗培行下达了理赔通知书，内容为：因宗培行在投保前已患××，因此与宗培行解除合同并退还保险费9046元，该款中荷保险公司已通过银行帐户退给宗培行。宗培行为反驳中荷保险公司的主张，向法庭提供证人蒲某、宗某、刘某到庭作证，三证人向法庭陈述：保险公司代理人张英吉与宗培行订立保险合同时，三证人均在场，在签订保险合同前，宗培行已明确向张英吉说明自身患有高血压，张英吉表示不影响投保，以后生病可以理赔，无病可以定期领取分红款，后宗培行仅在合同上签了名字，其它的均是张英吉填写的，但张英吉并未对照合同一一向宗培行说明。原审法院认为：中荷保险公司与宗培行在订立保险合同的过程中，关于宗培行的“如实告知义务”，宗培行向法庭陈述投保前已向中荷保险公司的代理人张英吉如实告知，张英吉当时表示不影响投保，原告提供了三证人到庭予以证实，因此宗培行在如实向中荷保险公司陈述病情后，张英吉许诺不影响投保的情况下，双方建立了保险合同关系。在宗培行履行如实告知义务后，张英吉作为代理人仍然承保，属于对投保人宗培行“隐瞒与保险合同有关的重要情况”，张英吉作为中��保险公司的代理人代为办理该保险业务的行为，应由中荷保险公司承担相应的责任，且根据法律规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任，本案中，宗培行提供的三证人已证实，张英吉作为中荷保险公司的代理人在与宗培行订立保险合同的过程中，被告没有证据证实针对宗培行的身体状况一一询问，因此中荷保险公司辩解的理由不成立。在保险合同成立后不存在法定解除和当事人协商一致约定解除的条件下，中荷保险公司以投保人未履行“如实告知义务”为由解除合同的主张，不予采纳。宗培行投保的保险包括CID主险和HRD附加险各一份，CID主险包括ED和DDD两款，其中ED款保险约定“若中荷保险公司已给付DDD款的重大疾病保险金，则不再给付本合同各项保险金，本合同效力终止”；DDD款保险约定：��本保额为50000元，若在本附加合同有效期内，被保险人于本附加合同持续有××，则保险公司给付等值于本附加合同保险金额的重大疾病保险金，本附加合同及主合同ED效力终止。本案中，宗培行在合同约定的期间内出现“脑出血左（L）丘脑脑梗塞××”症状并入院治疗，符合合同约定的重大疾病的类型，因此中荷保险公司应按合同约定给付DDD款重大疾病保险金50000元，因ED款保险约定“若中荷保险公司已给付DDD款的重大疾病保险金，则不再给付本合同各项保险金，本合同效力终止”，因此中荷保险公司在给付重大疾病保险金50000元后，整个CID主险合同终止。根据HRD款保险的约定，宗培行住院治疗27天，住院病房费用保险金应为1620元（27天X60元／天），住院手术费用保险金额限额2000元，住院医疗费用保险金限额3000元，以上三项共计6620元，因此根据保险合同主险和附加险的约定，中荷保险公司共应赔偿宗培行保险金56620元（50000元＋6620元），对于宗培行多主张的其它医疗费用因超出了双方保险合同的约定，本院不予支持。但中荷保险公司已在宗培行出现保险事故后退回保险费9046元，该款应作为理赔款从中荷保险公司的应付保险款项中扣除，因此中荷保险公司还应赔偿宗培行保险理赔款47574元。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第一百二十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》（二）第六条之规定，
判决如下：
一、被告中荷人寿保险有限公司山东省分公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告宗培行保险金47574元；
二、驳回原告宗培行的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由原告宗培行负担300元，由被告中荷人寿保险有限公司山东省分公司负担2000元。宣判后，上诉人中荷人寿保险有限公司山东省分公司不服原审判决上诉称：
一、原审判决按重大疾病责任判决赔付，事实上本案被保险人尚未达到中荷一生关爱定期重大疾病保险（D款）条款约定的“脑中风后遗症”的赔偿标准，属于认定事实不清。
二、对部分证据应当排除未排除，本案原告提供的证人证言对现场人数前后矛盾，证据真实性存疑。
三、审限超期，原审法院在不存在中止审理事由情况下，2014年4月9日立案到2015年6月3日上诉人签收判决书，时径一年，上诉人认为此做法严重影响了上诉人的合法权益，请二审法院依法查证。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依��改判或将本案发回重审，一、二审诉讼费均由被上诉人承担。
被上诉人宗培行辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院审理查明的事实同原审法院查明的事实一致。
本院认为：根据上诉人的上诉和被上诉人的答辩，本案二审的争议焦点是：被保险人是否达到理赔范围。关于是否达到理赔范围的问题。本案中，被上诉人宗培行与上诉人中荷人寿保险有限公司山东省分公司签订的“中荷一生关爱重疾养老计划”保险合同系当事人双方真实意思表示，双方当事人均应严格按约履行各自的义务。本案中，宗培行投保的保险包括CID主险和HRD附加险各一份，CID主险包括ED和DDD两款，其中ED款保险约定“若中荷保险公司已给付DDD款的重大疾病保险金，则不再给付本合同各项保险金，本合同效力终止”；DDD款保险约定：基本保额为50000元，若在本附加合同有效期内，被保险人于本附加合同持续有××，则保险公司给付等值于本附加合同保险金额的重大疾病保险金，本附加合同及主合同ED效力终止。涉案争议中，宗培行在合同约定的期间内出现“脑出血左（L）丘脑脑梗塞××”症状并入院治疗，符合合同约定的重大疾病的类型，原审法院对此认定事实清楚，证据充分。上诉人中荷人寿保险有××保险条款的约定脑中风后遗症的赔偿标准”，不属于理赔范围的上诉请求，因证据不足，不予支持。对于上诉人要求对被上诉人病症进行鉴定的问题，因原审中双方对被上诉人病症事实无争议，二审期间上诉人申请鉴定不符合法律规定。关于上诉人提出的证人证言效力的问题。上诉人认为就被上诉人宗培行在履行如实告知义务问题上证人证言前后矛盾，应当排除。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据……”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，上诉人对被上诉人提供的证言有异议，但无证据予以反驳，对上诉人的该主张，本院不予支持。至于上诉人提出原审审理期限过长的问题，因原审法院对本案的最终处理结果并无不当，且该问题亦不属于严重违反法定程序的情形，本院予以维持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条之规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由上诉人中荷人寿保险有限公司山东省分公司负担。本判决为终审判决。
审 判 长 路志明
审 判 员 李金增
代理
审判员 郭明明
二〇一五年九月二十日
书 记 员 周 晗 更多数据：搜索“”来源：