安徽省淮南市田家庵区人民法院民 事 判 决 书（2015）田民二初字第00134号原告张义兵，男，1963年9月24日出生，汉族，淮南市华顺建材厂职工，住安徽省淮南市田家庵区。委托代理人王立平，安徽俊诚律师事务所律师。委托代理人张岩，安徽俊诚律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司。组织机构代码85022521-4。负责人唐扬彪，该公司经理。委托代理人周娟，该公司员工。委托代理人崔灿，该公司员工。
原告张义兵与被告中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司（以下简称平安保险）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月8日立案受理后，依法由
审判员费云适用简易程序独任审判，于同年6月11日公开开庭进行了审理。原告张义兵的委托代理张岩以及被告平安保险委托代理人周娟均到庭参加了诉讼；原告张义兵、被告平安保险负责人唐扬彪经本院传票传唤无正当理由均未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张义兵起诉称：原告为淮南市华顺建材厂（以下简称华顺建材厂）的职工。2012年7月25日，华顺建材厂为其职工向平安保险投保了平安团体意外伤害保险、平安附加意外伤害团体医疗保险以及平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险期限为一年。2013年4月28日，张义兵在工作中受伤，被送入淮南发强医院住院治疗，经诊断：张义兵右尺骨骨折，右手腕撕裂伤。同年6月22日出院，共计住院治疗55天，计花去医疗费31562元。2014年3月24日，张义兵在淮南市第三人民医院进行二次手术，同年4月9日出院，共计住院治疗17天，计花去医疗费4498元。后原告向被告进行保险理赔，被告予以拒绝。原、被告之间的保险合同依法成立，合法有效，被告拒赔侵犯了原告的合法权益。原告依法提起诉讼，请求判令被告依法履行保险合同，赔偿原告医疗费28868元，住院津贴10800元，共计39668元，并承担本案诉讼费。被告平安保险对原告张义兵主张的在工作中受伤，以及先后在淮南发强医院和淮南市第三人民医院住院治疗的事实均无异议，但认为张义兵第一次住院就诊的医院，不是保险合同约定的二级或二级以上的公立医院，此次住院就诊的医疗费，保险公司不承担赔偿责任；第二次住院就诊的医疗费应当扣除自费和非医保用药不能报销的部分。对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认；被告承认原告的诉讼请求部分，没有违反法律规定，本院予以支持。对双方争议的张义兵第一次住院就诊的医院不是保险合同约定的二级或二级以上的公立医院，其医疗费保险公司不承担赔偿责任问题，
本院查明，双方签订的平安附加意外伤害团体医疗保险单所附的保险条款明确约定：在保险期限内，被保险人遭受意外伤害事故，并在二级或二级以上的公立医院进行治疗，按照实际支出的医疗费用超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金。本案中，张义兵第一次住院就诊的医院是淮南发强医院，又叫田家庵区安成社区卫生服务中心，该诊疗机构不属于二级或二级以上的公立医院。因此，张义兵第一次住院就诊的医疗费，保险公司不承担给付保险金责任。对双方争议的第二次住院就诊的医疗费应当扣除自费和非医保用药不能报销的部分问题，
本院查明，张义兵于2014年3月24日至4月9日在淮南市第三人民医院住院治疗共计17天，计花去医疗费4498元。被告平安保险提出应当扣除自费和非医保用药不能报销的部分，但其并未向法庭举证自费和非医保用药的具体明细，属于举证不能。本院对此抗辩意见依法不予采信。
本院认为，原告单位与被告之间签订的平安团体意外伤害保险单、平安附加意外伤害团体医疗保险单以及平安附加意外伤害住院团体收入保障保险单是双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规，合同合法有效，应受法律保护，双方当事人均应按照协议约定和法律规定诚信的履行各自的义务。张义兵第一次住院就诊的医院不符合保险合同的约定，保险公司不承担给付保险金责任；张义兵第二次住院就诊的医疗费，保险公司应当承担给付保险金责任。依照保险单所附保险条款的约定，平安保险应当给付张义兵医疗保险金6068.40元，即（4498元-100元）×80%＋（150元×17天）。综上，原告张义兵诉讼请求中的合理部分，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十二条之规定，
判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司给付原告张义兵医疗保险金6068.40元，于判决生效后十日内一次性履行；
二、驳回原告张义兵的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。案件受理费792元，依法减半收取396元，原告张义兵负担371元，被告中国平安财产保险股份有限公司淮南中心支公司负担25元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，副本二份，同时按照不服本判决部分的上诉请求数额，交纳上诉案件受理费，上诉于安徽省淮南市中级人民法院【户名：淮南市财政局（032），开户行：工商银行淮南舜耕支行，账号：13×××88】。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 费云
二〇一五年六月二十九日
书记员 张洁附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条人民法院审理民事案件，除涉及国家秘密、个人隐私或者法律另有规定的以外，应当公开进行。离婚案件，涉及商业秘密的案件，当事人申请不公开审理的，可以不公开审理。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 更多数据：