河南省漯河市郾城区人民法院民 事 判 决 书（2015）郾民初字第00349号原告李金栓。委托代理人郭晓果，河南恩达律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司漯河分公司。负责人何党生，该公司总经理。委托代理人马惠民，河南强人律师事务所律师。委托代理人李旭峰，该公司员工。
原告李金栓诉被告中国人寿保险股份有限公司漯河分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年2月4日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月15日公开开庭进行了审理。原告委托代理人郭晓果、被告委托代理人马惠民和李旭峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2004年8月12日，原告与被告签订了康宁终身保险合同一份，合同生效日期为2004年8月13日，每年交纳保险费1110元，交费期满日为2024年8月12日，保险金额为10000元，投保人和被保险人均为原告。该保险合同第四条保险责任条款约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按照基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。原告每年均及时交纳保险费。2014年12月11日，原告被漯河市中心医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅱ级等疾病，住院20天后出院。出院后原告向保险公司理赔时被告以原告所患疾病不属于保险范围为由拒绝理赔。原告认为，根据双方签订的保险合同的约定，心脏病属于理赔范围，被告拒绝保险赔偿没有正当理由，对其保险格式条款的解释是其单方作出的对其有利解释，是在免除其应当承担的保险责任，是不能成立的，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，被告应当承担保险合同约定的保险赔偿义务。为维护原告合法权益，诉至法院请求判决：1、被告支付原告保险赔偿款20000元；2、保险合同继续有效，并免交重大疾病发生后的各期保险费；3、本案诉讼费等相关费用由被告承担。
被告辩称：原告所诉事项不属于康宁终身保险合同的范围。原、被告之间的康宁终身保险合同第二十三条约定很明确，重大疾病中的“心脏病”仅指“心肌梗塞”这一种疾病，而且心肌梗塞还必须具备合同释义中约定的三个条件，原告所患疾病不属于合同约定的重大疾病种类，因此，应当驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2001年8月10日，原告李金栓在被告人寿保险公司处为自己购买了康宁终身保险一份（合同号码2004—411100—S42—00022665—5），合同生效日期为2004年8月13日，交费期满日为2024年8月12日，交费方式为年交，交费期为每年的8月13日，保险金额为10000元，保险期满日为终身。该保险合同条款第四条保险责任约定：“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”同时，该条款第二十三条用释义的方法将重大疾病列为十种疾病：“重大疾病，是指下列疾病或手术之一：
一、心脏病（心肌梗塞）；……注释：1、心脏病（心肌梗塞）是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞变异的心电图。②血液内心脏酶素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”2014年12月11日，原告因发作性胸闷、心悸1年，再发加重1周为主诉至漯河市中心医院住院治疗18天，出院主要诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断为心绞痛、心功能Ⅱ级、2型糖尿病。庭审中，原、被告双方对保险合同的内容和李金栓的住院病历及病情均无异议，双方争议的焦点是原告所患疾病是否属于保险合同条款第二十三条约定的重大疾病以及被告是否应当依约给付保险金。被告人寿保险公司认为投保时被告已向投保人和被保险人李金栓告知了保险条款的内容，原告以投保单中并未涉及到对原告所患疾病的解释问题对被告上述辩称予以否认。
本院认为：原告李金栓和被告人寿保险公司签订的康宁终身保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，属有效合同，受法律保护。原告因病入住漯河市中心医院并经该医院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，被告以原告所患疾病不属于保险条款所列举的重大疾病而拒绝理赔。对此，
本院认为，从语法逻辑来讲，心脏病是上位概念，而心肌梗塞是心脏病的一种情形，包括在心脏病之中，二者非等同关系。保险公司在其自己提供的格式条款中，首先在合同前面将保险范围约定为“心脏病（心肌梗塞）”，然后在合同后面将“心脏病（心肌梗塞）”限定为“指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”，即仅指心肌梗塞。被告实际上是通过对心脏病的缩小解释而偷换概念，把“心脏病”与“心肌梗塞”两个概念等同起来，意欲缩小心脏病范围，减轻被告方责任，却未就该条款提请原告即投保人注意并予明确说明。如果被告在条款中约定的心脏病本意仅限于心肌梗塞，那么就应该直接将保险范围表述为心肌梗塞，而非用“心脏病（心肌梗塞）”来让人误解。对于缺乏医学专业知识的人来说，很难理解“冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死”专指“心肌梗塞”。因此，被告对“心脏病（心肌梗阻）”仅指心肌梗塞一种疾病的释义违反诚实信用、公平原则。从字面上理解，“心脏病（心肌梗塞）”可以解释为心脏病包括心肌梗塞；也可解释为心脏病仅指心肌梗塞。该条款属于歧义条款。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此，根据“不利解释规则”，对于“心脏病（心肌梗塞）”应理解为心脏病包括心肌梗塞，不应理解为心脏病仅指心肌梗塞。综上所述，被告作为提供格式条款的一方未向作为被保险人的原告尽到明确说明义务，现双方就条款发生争议，依法应作出不利于被告的解释。因此，原告所患冠状动脉粥样硬化性心脏病属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病，被告应当履行理赔义务。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十一条之规定，
判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司漯河分公司于本判决生效之日起10日内给付原告李金栓重大疾病保险金20000元；
二、原告李金栓与被告中国人寿保险股份有限公司漯河分公司之间的康宁终身保险合同（合同号码2004—411100—S42—00022665—5）继续有效，原告李金栓从被告中国人寿保险股份有限公司漯河分公司给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司漯河分公司负担。
如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。
审 判 长 陈质彬
审 判 员 王佳佳
人民陪审员 王彦堂
二〇一五年四月二十三日
书 记 员 苗旺辉 关注公众号“”