江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）徐商终字第0183号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司。负责人吴超，该公司总经理。委托代理人刘子铭，江苏维世德（徐州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）孙香峰。委托代理人武文昭，河北建平律师事务所律师。原审被告中国人寿保险股份有限公司沧州分公司。负责人贾风雷，该公司总经理。上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司（以下简称人寿保险徐州公司）因与被上诉人孙香峰、原审被告中国人寿保险股份有限公司沧州分公司（以下简称人寿保险沧州公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省徐州市云龙区人民法院（2014）云商初字第1346号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月5日受理后依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。孙香峰原审诉称：2013年，孙香峰通过人寿保险沧州公司购买了人寿保险徐州公司承保的“欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款”保险，支付100元保险费用，并于2013年3月19日在网上激活该保险，保险生效日期为2013年3月23日，生成保险单号：2013320317715628000719-232，保险限额为：意外伤害医疗1万元，意外伤害××10万元，保险期间1年。2013年3月30日，孙香峰发生人身意外，不慎摔伤，被送入沧县医院抢救后，转入沧州市人民医院治疗。意外发生后，孙香峰就自身损失向保险公司索赔，但因赔偿事项无法达成一致意见，孙香峰诉至法院，请求判令两保险公司连带赔偿孙香峰保险金78260元，诉讼费由两保险公司承担。人寿保险沧州公司原审辩称：孙香峰的保单经核实，其投保的“国寿综合意外伤害保险”，并非人寿保险沧州公司承保，所以，人寿保险沧州公司作为该案的诉讼主体不适格，请求驳回孙香峰对人寿保险沧州公司的诉讼请求。人寿保险徐州公司原审辩称：
一、孙香峰与人寿保险徐州公司之间并不存在保险合同关系，孙香峰只是涉案保险被保险人，投保人为徐州欧瑞联合商务服务有限公司（以下简称欧瑞公司），该公司以孙香峰等人作为被保险人向人寿保险徐州公司投保国寿综合意外伤害保险，其中意外伤害保额为10万元每人，意外医疗费用保额为1万元每人，免赔额每次100元，按照80%的比例理赔。
二、孙香峰诉请的误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金均不属于涉案保险责任范围，不予赔付。
三、孙香峰诉请的医疗限额以及伤残赔偿金，人寿保险徐州公司应当按照保险合同及保险条款的约定进行理赔。原审法院查明：2013年11月7日，人寿保险徐州公司与欧瑞公司签订保险采购协议，约定：欧瑞公司为了更好地发展各地会员，完善对VIP会员的服务项目，决定为会员向人寿保险徐州公司投保意外伤害保险，使欧瑞公司会员享有意外伤害保险保障。险种名称：国寿综合意外伤害保险，投保范围：16-65周岁的身体××者。协议还对其他具体保险责任、保险金额等条款进行了约定。孙香峰系河北省沧县风化店乡望海寺村村民，从事建筑行业。2013年3月19日，孙香峰通过欧瑞公司购买了VIP至尊卡－岁岁平安产品，并于2013年3月23日通过网络激活，成为该保险产品的持卡人即VIP会员。该“欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款”上载明：保险金为100元。1、会员基础服务（民生保障公益服务、自驾游、文艺演出、汽车租赁）；2、VIP会员旅游服务（酒店住宿、餐饮、景点门票、大巴车）；3、附赠VIP会员保险（保险责任全国有效，由中国人寿保险股份有限公司承保）。其中，意外伤害身故保险金额10万元、意外伤害××保险金额10万元、意外伤害医疗（含门诊）保险金额1万元，保险期限为1年（自被保险人激活后的第四日零时起至期满日止）。该VIP至尊卡上注明：本卡意外伤害医疗每次免赔偿额为100元，对符合当地社会医疗保险规定的合理医疗部分100元上以80%给付，理赔报案电话95××9。2013年3月21日，欧瑞公司向中国人寿保险股份有限公司填写了汇交申请书，上载明受理机构为徐州市分公司，并在汇交人数中注明汇交人数为429人，清单上注明第153名为孙香峰。上述VIP至尊卡－岁岁平安产品办理后，孙香峰成为该卡的持卡人及会员。2013年3月30日，孙香峰在工作时，不慎从所盖房屋上摔下，造成左股骨干骨折、L5－S1椎间盘突出、L5椎体前滑脱（I度）等多处受伤。并在沧州市人民医院进行手术、治疗，第一次住院时间为自2013年3月30日至2013年4月28日，后又于2013年7月19日进行二次治疗，住院期间为6天，孙香峰住院、门诊、手术等共支出医药费53497.59元。经沧州市运河区人民法院委托，2013年10月17日对孙香峰伤残等级、误工期限、护理期限等作出了鉴定，意见为：1、孙香峰左侧股骨干骨折，评定为十级伤残。2、孙香峰出院后的误工期为90－260日，护理期为60－90日，住院期间护理人数为第一次住院为2人，第二次住院为1人。营养期为30－90日。孙香峰二次手术费为6000－8000元。孙香峰另支出鉴定费2000元。后孙香峰依据VIP至尊卡－岁岁平安款保险，向两保险公司理赔，两保险公司均以辩称理由未予赔偿。原审法院认为：
一、关于两保险公司是否为该案适格诉讼主体的问题。根据当事人提供的证据，无证据证明人寿保险沧州公司是所涉欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款的保险人，故人寿保险沧州公司不是该案的适格诉讼主体，不应当承担赔偿责任；人寿保险徐州公司通过欧瑞公司对外销售其保险产品“欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款”，并通过网络激活后，孙香峰成为人寿保险徐州公司被保险人，对此人寿保险徐州公司亦不持异议，因此，孙香峰与人寿保险徐州公司间存在保险合同关系，人寿保险徐州公司系该案适格诉讼主体，应当承担赔偿责任。
二、关于孙香峰诉请是否符合双方约定，保险公司应否承担赔偿责任的问题。孙香峰通过欧瑞公司购买了人寿保险徐州公司对外销售的保险产品即“欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款”，故孙香峰与人寿保险徐州公司间即建立了保险业务关系，双方应按合同约定履行义务。虽然人寿保险徐州公司辩称孙香峰作为被保险人，向其公司投保了国寿综合意外伤害保险，但孙香峰诉请的误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金均不属于涉案保险责任，人寿保险徐州公司不予赔付。另对于孙香峰诉请的医疗限额以及伤残赔偿金，人寿保险徐州公司应当按照保险合同及保险条款的约定进行理赔。对于人寿保险徐州公司的上述观点，因其在庭审中并未提供其与孙香峰所签订的国寿综合意外伤害保险合同，亦无证据证明其就该合同以及孙香峰所投保的“欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款”的保险合同相关免责条款以及保险责任范围尽到详尽的说明义务，故人寿保险徐州公司上述辩称理由不成立。人寿保险徐州公司应当按照“欧瑞联合VIP至尊卡－岁岁平安款”保险卡上的约定，即意外伤害××保险金额10万元、意外伤害医疗（含门诊）保险金额1万元的范围内，对孙香峰的损失进行赔偿，并扣除意外伤害医疗每次免赔偿额100元。
三、关于孙香峰实际损失问题。因孙香峰未提供其收入情况的证明，因此，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关费用标准的规定，结合孙香峰户籍证明以及伤残等级，确定伤残赔偿金为27196元（13598＊2＝27196元）；误工费参照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，确认误工时间为120日，故误工费为4470元（13598／365＊120＝4470元）；因两次住院共35天，第一次住院护理人员为2人，第二次为1人，其中1人出具了收入证明，故两次护理费共计4710元（60元＊35＋2700元／30＊29天＝4710元）；交通费酌定为500元、精神抚慰金酌定为3000元，孙香峰另支付了鉴定费2000元。该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：判决生效之日起十日内，人寿保险徐州公司向孙香峰赔偿医疗费1万元、××赔偿金27196元、误工费4470元、护理费4710元、交通费500元、鉴定费2000元、精神抚慰金3000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1760元，减半880元，由人寿保险徐州公司负担。人寿保险徐州公司不服原审判决，向本院提起上诉称：
一、本案中，孙香峰并未向人寿保险徐州公司支付保费，其购买欧瑞公司的会员卡并激活相关会员服务的行为不能认定是向人寿保险徐州公司投保，因此，孙香峰仅是涉案保险的被保险人，其与人寿保险徐州公司之间不存在保险合同关系。
二、根据我国《保险法》的规定，保险人对保险合同中的免责条款的说明义务应向投保人履行，但孙香峰不是涉案保险合同的投保人。
三、伤残赔偿金部分，应当在原审法院判决认定的27196元基础上减去免赔额100元，再按照80%的比例赔付。误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神抚慰金均不属于保险责任范围。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判或发回重审，一、二审诉讼费由孙香峰承担。
被上诉人孙香峰辩称：
一、孙香峰是沧州当地居民，其通过人寿保险沧州公司在当地购买了涉案保险，支付了100元保险费，因此，孙香峰与人寿保险徐州公司间成立保险合同关系，孙香峰作为被保险人，向人寿保险徐州公司主张损失有法律依据。
二、人寿保险徐州公司未向孙香峰送达保险合同条款，更没有尽到针对免责条款的明确说明义务。
三、原审判决计算的孙香峰的各项损失是有法律依据的，且该损失也确系实际发生，人寿保险徐州公司应当在保险限额内承担赔偿责任。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审被告人寿保险沧州公司述称：涉案保险不是其公司承保，所以，人寿保险沧州公司作为本案诉讼主体不适格。原审法院针对该问题认定事实清楚，证据充分，请求维持。二审期间，各方当事人均未提交新的证据。本院审理查明的事实除与原审法院认定的事实一致外，另查明：孙香峰购买的“欧瑞联合VIP至尊卡”上的签名为孙香峰本人所签。二审期间，被上诉人孙香峰放弃对原审被告人寿保险沧州公司的诉讼请求。本案二审期间的争议焦点为：
一、孙香峰是否为涉案保险合同的投保人；
二、人寿保险徐州公司应向孙香峰支付的保险金的数额如何认定；
三、人寿保险徐州公司应否向孙香峰支付误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神抚慰金。
本院认为：
一、孙香峰通过欧瑞公司购买VIP至尊卡-岁岁平安产品，并激活该保险卡，其与人寿保险徐州公司间成立保险合同关系，合同依法成立并生效，孙香峰是该保险合同的投保人。人寿保险徐州公司作为保险人，应按照合同约定履行权利义务。
二、人寿保险徐州公司应赔偿孙香峰伤残赔偿金27196元、意外伤害医疗保险金1万元。人寿保险徐州公司对于原审法院判令其承担伤残赔偿金27196元并无异议，并同意支付，本院依法予以维持。涉案“欧瑞联合VIP至尊卡”载明，“本卡意外伤害医疗每次免赔额为100元，对符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用部分100元以上80%给付。”孙香峰因意外事故伤害支出医药费53497.59元，扣除免赔额100元后再乘以80%的数额为42718元，原审法院按照保险卡约定的意外伤害医疗保险金额判决人寿保险徐州公司给付1万元，并无不当。
三、关于误工费、护理费、交通费、鉴定费、精神抚慰金应否由人寿保险徐州公司给付的问题。意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，因此，对于意外伤害残疾金、意外伤害医疗的理解并无歧义，误工费、护理费、交通费、精神抚慰金，不属于涉案保险合同的保险责任范围，对于该部分费用，不应由人寿保险徐州公司负担。伤残鉴定结论是确定意外伤害伤残赔偿金的必要依据，因此，鉴定费属于确定保险金的必要支出，该部分费用应由保险人人寿保险徐州公司负担。综上，上诉人人寿保险徐州公司的上诉请求及理由部分成立。原审法院判决认定事实清楚，但适用法律部分错误，本院依法予以更正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，
判决如下：
一、撤销江苏省徐州市云龙区人民法院（2014）云商初字第1346号民事判决；
二、上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人孙香峰给付意外伤害医疗保险金1万元、意外伤害残疾保险金27196元、鉴定费2000元，合计39196元；
三、驳回被上诉人孙香峰其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1760元减半收取880元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司负担440元，被上诉人孙香峰负担440元；二审案件受理费1760元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司徐州市分公司负担880元，被上诉人孙香峰负担880元。本判决为终审判决。
审 判 长 张建民
代理
审判员 曹 辛
代理
审判员 田炳美
二〇一五年四月十七日
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